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针灸推拿与牵引疗法对比治疗腰椎间盘突出症的系统评价
发布时间：2023-10-31 10:55
目录
中文摘要 1
ABSTRACT 3
目录 5
中英文缩略词表 9
引言 10
研究资料与方法 13
1.研究流程图 13
2.文献纳入和排除标准 14
2.1研究文献的纳入和排除标准 14
2.2研究对象的纳入和排除标准 14
2.3干预措施的纳入标准和排除标准 14
2.4结局指标 14
2.4.1 主要结局指标：临床有效率 15
2.4.2次要结局指标 15
3.文献检索 15
3.1检索范围 15
3.1.1 检索时间及文献类型 15
3.1.2 检索来源 16
3.2检索策略 16
4.文献筛选 17
5.资料提取 17
6.文献质量评价 18
6.1方法学质量评价 18
6.2证据等级评定 20
7.资料分析 22
7.1定性分析 22
7.2定量分析 22
7.2.1 效应量选择 23
7.2.2 异质性检验 23
7.2.3 Meta 分析 23
7.2.4 漏斗图 24
7.2.5 异质性处理 24
结果 25
1.检索结果 25
2.纳入文献的基本情况 26
2.1样本量 28
2.2受试者特征 28
2.3诊断、纳入和排除标准 28
2.4干预措施 28
2.5疗程 29
3.纳入文献的方法学质量评价 30
3.1随机分配方法 30
3.2分配方案隐藏 30
3.3盲法 30
3.4失访、脱落和随访 31
3.5选择性报告结果 31
4.临床疗效分析 31
4.1针灸疗法+推拿疗法 VS 牵引疗法 31
4.2针灸疗法+推拿疗法+中药疗法VS牵引疗法 32
5.证据质量等级评定 33
5.1“临床有效率”为结局指标的证据强度评定 33
5.1.1针灸疗法针灸结合推拿 VS 牵引疗法 33
5.1.2 针刺结合推拿+中药 VS 牵引疗法 34
5.2描述性数据挖掘 35
5.2.1针灸取穴 35
5.2.2推拿手法 37
5.2.3中药取方 39
讨论 41
1.中医学对腰椎间盘突出症的认识 41
2.针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突出症的研究现状 42
3.牵引疗法治疗腰椎间盘突出症的研究现状 42
4.针灸推拿疗法和牵引疗法的对比分析 44
5.纳入文献的方法学质量讨论 44
6.针灸推拿治疗腰椎间盘突出症的评价讨论 46
6.1Meta分析及GRADE证据质量分级 46
6.2定性分析 47
6.3评价结果 47
7.安全性分析 47
8.本研究的局限性 48
8.1检索不够全面 48
8.2文献质量偏低 48
8.3纳入文献的局限性 48
结论 49
问题及展望 50
致谢 51
参考文献 52
附录 1综述 55
附录 2偏倚风险图 64
附录 3在校期间公开发表的学术论文、专著及科研成果 66
附录 4 申明及授权书 67
中英文缩略词表
缩略词 英文全称 中文全称
LIDH Lumbar Interverlebral Disc Herniation 腰椎间盘突出症
CI Confidence Intervals Fixed Effects Model 可信区间固定效应模型
ITT Intention to Treat 意向性分析均数差
MD Mean Difference/Meta-analysis 均数差/Meta分析
RR Risk Ratio 风险比
Q-RCTs Quasi-randomized Controlled Trials 半随机对照试验
RCT Randomized Controlled Trial/Random 随机对照试验/随机效应模
Effects Model 型
SR Systematic Review 系统评价
SMD Standardized Mean Difference 标化均数差
引言
腰椎间盘突出症(Lumbar Interverlebral Disc Herniation)，简称LIDH。腰椎间盘突 出症是因椎间盘发生退行性变，纤维环破裂，髓核突出，刺激和压迫神经根及马尾神经所 表现的以腰腿痛为主要症状的一种综合征，是临床常见病和多发病，多见于成年人和老年 人［1］。影像学研究认为［2］， 60岁以下人群存在10%椎间盘突出的现象； 60岁以上者，分 别有 57%、 36%及 21%的人脊椎不正常、椎间盘突及脊管狭窄，甚至在20-30 岁的人群 中，椎间盘突出患者也占 35%，其发病占门诊腰痛患者的 10%~15%，占骨科腰腿痛住院 患者的 25%~40%［3］。
中医学将本病归属于“痹症”、“腰痛”等范畴。在《杂病源流犀烛•腰脐病源流》 中早有记载：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风、寒、湿、热、痰饮、气滞 血瘀闪挫其标也” ［6］。这里明确指出腰痛是内因肾虚、外感邪气或者气滞血瘀等三方面所 致。西医学则根据生物力学、机械压迫、免疫及炎性反应等解释其发病机理。腰椎间盘周 围的肌肉和韧带起到固定的作用，当腰部用力不均衡或不当，体重过重，椎间盘都受到挤 压，反复弯腰和扭转，会加重腰部负荷，长期积累最终导致腰部的退行性改变，同时，随 着年龄增长，椎间盘逐渐缺乏血液循环，若腰椎间盘突然承受过高压力或过度的扭转等因 素，弹性较差的髓核可穿过脆弱的纤维环，导致髓核突出。
中医治疗腰椎间盘突出症方法多种多样，其中包括针灸推拿疗法、中药治疗和熏蒸疗 法等，并且很多效果显著。在运用中药内服治疗方面，郭文娟等［5］使用独活寄生汤加减口 服并热敷治疗腰椎间盘突出症 58 例，同时配合推拿疗法。临床试验总有效率为 93.11%， 疗效满意，且优良率为 90.6%。王义斌等［6］自拟腰腿宁治疗腰椎间盘突出症，每个受试者 内服中药 5 到 60 剂，总有效率达 86.7%。在针灸治疗方面，张月顺等［7］使用电针配合中 药罨包治疗腰椎间盘突出症 30例，同时配合 TDP 照射，总有效率 93.33%。郑忠诚［8］针药 结合治疗腰椎间盘突出症总有效率 96%。在推拿疗法治疗方面，戈祝新［9］中西医结合治疗 腰椎间盘突出症，同时采用推拿治疗手法，每日1 次，总有效率 91%。冯立刚［10］牵引配 合推拿治疗腰椎间盘突出症，总有效率达 96.2%。在熏蒸疗法治疗方面，王珍［11］使用中药 熏蒸治疗颈、腰椎间盘突出症，临床治疗总有效率为 99%，患者无不良反应。
西医治疗腰椎间盘突出症主要包括手术治疗和非手术治疗，由于手术治疗风险太大、 成本高，伴有后遗症，并且有复发的可能性，所以临床治疗腰椎间盘突出症常常采用非手 术治疗，包括卧床休息、物理疗法、牵引疗法和药物治疗等。腰椎间盘突出症患者在急性 疼痛期卧床休息是非常必要的，通过卧床休息可以减轻上半身重量对于腰椎间盘及其组织 的压迫，有利于血液循环。物理治疗的目的主要在于缓解各类疼痛及改善患处局部的微循 环，是目前临床上常用的一种治疗 LDH 的辅助治疗方法，如超短波、微波，低、中频脉 冲电疗法、直流电离子导入疗法、红外线照射疗法等。牵引疗法的作用是增大椎间隙、纠 正后关节位移、松解神经根的粘连或改变硬脊膜和神经根与突出髓核的位置关系［12］。国 内目前开展骨盆牵引治疗临床应用较为广泛，大多数患者经 1~2个疗程治疗后症状均有 明显缓解，是目前临床上最为广泛采用的治疗方式。药物治疗的主要目的是缓解疼痛，给 药途径有口服、神经阻滞及静脉滴注等。常用的口服、静脉药主要是消炎止痛药物、营养 神经药物和肌松药等，某些药物具有较大的副作用，不能长期服用；神经阻滞常用方法为 椎间孔阻滞、骸管阻滞、侧隐窝阻滞等，但是也常常伴有较大的风险，临床使用受局限 ［13］。
o
所以，通过以上分析发现，腰椎间盘突出症患者临床常用治疗包括针灸疗法、推拿疗 法、牵引疗法和药物治疗，其中针灸疗法、推拿疗法及牵引疗法常配合使用，其中针灸推 拿疗法治疗腰椎间盘突出症的有效率达到 90%以上［8-9］［14-15］，牵引疗法成本较低，总体有 效率可达到 90%以上［16-17］，中药有效率可达 80%-90%［5-7］，但是由于中药疗效缓慢，并且 时间长久，需要辨证治疗，患者往往难以坚持门诊随访治疗。西药有效率虽然也比较高 ［18-20］，但是由于其副作用和不良反应，临床上并不建议作为一种长期治疗方式。所以初步 分析腰椎间盘突出症最佳的临床治疗方案为针灸推拿疗法和牵引疗法。
目前已有多个针灸疗法或推拿疗法治疗腰椎间盘突出症方面的系统评价［21-27］，其结论 指出针灸疗法或推拿疗法治疗腰椎间盘突出症安全，能改善患者疼痛程度和生活质量，但 尚需更多高质量的研究补充，并且其有效性也需要更多的研究证实，但由于纳人文献的数 量有限且质量不是很高，结论尚不确定，需高质量证据来进一步验证。
通过检索文献发现目前已有多个关于“针灸推拿治疗腰椎间盘突出症”方面的相关系 统评价。近年来，随着询证医学的推广以及临床研究设计质量的改善，新出现的研究质量 有所提高，所以本研究纳入文献时间截止2016年12月，关于针灸推拿治疗腰椎间盘突出 症的有关文献，都是严格地按照纳入及排除标准来进行筛选，严格遵循循证医学的严谨科 研方法，然后在把所得出的数据用RevMan5.3系统分析软件进行Meta分析，最后评价其 分析结果，评价其安全性和有效性，从而为以后的临床治疗及科研报告提供可靠循证医学 依据。
研究资料与方法
1.研究流程图
图1：系统评价研究流程图
2.文献纳入和排除标准
2.1研究文献的纳入和排除标准
纳入标准：临床随机对照试验及临床半随机对照试验；纳入文献中需包含有“随机 化”、“随机分为”、“随机分成”、“随机分配”、“随机分组”等“随机”字样的描 述性文字；无论采用盲法及分配隐匿与否；研究均为临床试验临床随机对照试验，半随机 对照试验；检索语言为中/英文。
排除标准：会议论文与期刊论文重复的，或中、英文内容重复的文献，选择质量较高 者；发表的文献仅仅是摘要，与作者联系后仍无法获取全文的文献；多次发表的或内容、 数据雷同的文献；或已发表的中文文献再次以“英译版”的形式发表者。
2.2研究对象的纳入和排除标准
纳入标准：所有受试者均被诊断为腰椎间盘突出症，主要参照全国第二届《中医病证 诊断疗效标准》、《腰椎间盘突出症》即《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊 断疗效标准》［28-29］。
排除标准：诊断标准不明确，或者使用自拟诊断标准，及其他不正确的诊断标准；合 并有其他严重性疾病，如肝肾功能不全，严重心脏病等。
2.3干预措施的纳入标准和排除标准
纳入标准：试验组采用针灸推拿或针灸推拿法为主结合其他疗法（包括：牵引、中 药）；对照组采用常规局部牵引法；推拿手法、牵引方法、牵引机器或其他材料型号、规 格、出产厂家不限；牵引时间、程度重量、治疗频次以及疗程等不限。
排除标准：对照组非单独牵引治疗方法，如对照组为牵引疗法结合其他疗法；灸疗法 与牵引疗法结合针灸法、穴位注射以及穴位埋线等其他治疗方法的对照。
2.4结局指标
只要满足以下指标中任意一项或者多项结局指标便可纳入。
2.4.1主要结局指标临床有效率
（1）“针灸推拿治疗腰椎间盘突出症”的临床结果有效率的相关资料 ，关于“有 效”和“无效”，可以分为 3个等级：
治愈：腰痛完全消失，即脊柱的活动范围恢复正常； 好转：腰痛明显减轻，脊柱的活动范围基本正常； 未愈：治疗前后症状无明显缓解。其中，“治愈”和“好转”称之为“有效”，“未 愈”称之为“无效”。
临床有效率 =（治愈+好转的总例数）/总样本量；
（2）参考《中药新药临床研究指导原则（试行本） 》2002 年版［30］有关内容制定。
疗效指数（％）=［（治疗之前的症状分数-治疗之后的症状分数）/治疗之前的症状分数］X 100%
痊愈：疗效指数＞90%；
显效：疗效指数 70-89%；
好转：疗效指数 31-69%；
无效：疗效指数＜30%；
2.4.2次要结局指标
安全性事件或不良事件：采用描述性分析。
3.文献检索
3.1检索范围
3.1.1检索时间及文献类型
计算机全面检索从 2000年 12月 31日到 2016年 12月 31日前国内外公开发表的所有 关于针灸推拿治疗腰椎间盘突出症的随机对照试验随机效应模型(RCT )及半随机对照试 验(Q-RCTs)文献，中英文不限。
3.1.2检索来源
(1)中文数据库：中文文献检索中国知网数据库一CNKI (2000.12-2016.12)、万方 数据资源系统一Wanfang Data(2000.12-2016.12)、维普中文科技期刊数据一VIP
(2000.12-2016.12)。
(2)英文数据库一The Cochrane Library (2000.12-2016.12)、PubMed/Medline (2000.12-2016.12)、 EMBASE 光盘数据库(2000.12-2016.12)。
(3)补充检索：登陆谷歌学术(http://www.google.com)进行补充检索。 检索数据库及检索时间如下(表 1)：
数据库语种 数据库名称 检索截止时间
中文文献检索中国知网数据库(CNKI) 2016 年 12 月
维普中文科技期刊数据库(VIP) 2016 年 12 月
中
文 万方数据库 (Wanfang Data) 2016 年 12 月
PubMed/Medline 2016 年 12 月
The Cochrane Library 2016 年 12 月
英
文 EMBASE 2016 年 12 月
补充检索 登陆谷歌(http://www.google.com) 2016 年 12 月
表1检索的数据库列
3.2 检索策略
中文检索词:“ 针”、“推拿”、“牵引”、“腰椎间盘突出症 ”、“随机”
英文检索词:“ needle”、“tuina”、“traction”、 LIDH”、“ random”
中文检索词包括：腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出、腰椎间盘移 位、腰椎间盘膨出、腰椎间盘脱出、腰痹、针刺法、针灸法、针刺配合拔罐/电针/推拿、 针刺结合拔罐/电针/推拿、针刺加拔罐/电针/推拿疗法、腹针疗法、耳针疗法、临床半随 机对照试验以及临床随机对照试验可合并为随机对照试验为主题词进行检索；
英文检索词： Lumbar Interverlebral Disc Dherniation、lumbar vertebral disk prolapse、 LDH、LIDP、LIDH、lower back pain acupuncture treatment、acupuncture therapy、 acupuncture with moxibustion、acupuncture combined with cupping、acupuncture with Chinese massage、acupuncture combined with Chinese medicine therapy、electro- acupuncture、abdominal acupuncture、auricular acupuncture、acupuncture points、 randomized controlled trial、quasi-randomized controlled trial。
4.文献筛选
采用“双人独立提取法"(Double-abstraction Process)，两名评价员按照检索策略对 收集的文献根据预先制定的纳入和排除标准独立进行初筛和全文筛选，并对筛选结果进行 交叉校对；若结论不一致则协商确定，或交第三方判断和仲裁，以决定是否纳入。
初筛：审查全部文献标题、摘要等信息，剔除与研究目的不相符、或重复发表者。
二次筛选：仔细浏览初筛文献正文，着重审查方法学资料部分，获取文献的一般信 息，严格按照纳入标准纳入相关文献，并登记、编号，对排除者标明原因。
三次筛选：若原始文献所提供的信息内容不够全面或存疑时，可通过电话、E-mail、 信件等方式与原作者获得联系，完善相关信息后再进一步决定取舍，若不能获得信息则直 接排除。
5.资料提取
两名评价员根据预先制定的数据资料提取表，分别对最终纳入的文献进行一般信息的 提取并记录入表，若遇分歧则协商决定或交第三方仲裁，若原始研究内容有缺陷，可使用 电邮等方式向原作者沟通获得缺损内容，反之则排除。所制定的数据资料提取表应当涵盖 以下的条目，资料提取表格的内容如下：
（1）研究一般情况：有研究编号、文献名称、资料提取日期、研究题目、第一作 者、研究出处、发表年份、语种；
（ 2）研究方法学：研究方法学包括研究设计（隐蔽分组情况和随机分组方法、盲法 的实施、意向性分析、失访以及脱落的情况、选择性报告结果、随访情况等）、样本量、 干预措施、结局测量指标以及不良反应。
6.文献质量评价
6.1方法学质量评价
将最终进入本系统评价的文献按照 Cochrane Reviewer's Handbook 5.1.0 中提出的“偏 倚风险评估”条目对文献的方法学资料部分进行逐一评估。主要包括以下 6个方面：文献 随机序列产生的方式、文献的隐蔽分组情况、盲法实施的具体情况、系统评价结果数据的 完整性、选择性报告研究结局还有就是其他有可能导致文献异质性结局的偏倚。每项条目 都有精确的判定指标，评价时尽可能做到客观评价，尽量消除评价员主观因素的干扰，并 且依据以下的条目标准来对所纳入的文献进行“正确”（存在低、轻偏倚）、“不正确” （存在高度偏倚）、“不清楚”（不能够确定是否存在偏倚）的判定。具体评价内容如 下：
（ 1）随机分组方法（ Generationof the allocation sequencemethod）
正确：运用SPSS统计软件产生的完全随机序列、简单随机数字表或排列表，以及通 过抽签、抛掷骰子或硬币及其他方式进行分组；
不正确：采用患者就诊顺序、住院号、出院日期等末尾数字的奇/偶进行分组的半随 机法；或交替分配法，如单双号分配；或根据某些可获得性的干预措施及实验室检查结果 来分组的方法；
不清楚：文献中虽提及随机分组，但仅包含有“随机化”、“随机分为”、“随机分 配”、“随机分成”等描述性文字，而未具体描述分配方法。
( 2)分配方案隐藏( Allocation concealment)
正确：是指临床医生和受试者都不清楚分组的具体方法，例如中心随机分组法(网络 或者药房支配的分组方案)；使用研究人员和受试者都不能够预知的分组方法，例如密封 性完整的信封；或按顺序编号的相同容器；
不正确：公开列出分配序列；或采用未能完全封闭的或未参照序列准确编码的信封； 或单双号交替分配；或根据就诊顺序、病历号、出生年份、入院日期等末尾数字的奇/偶 进行分配；或开放式随机号码表；
不清楚：文中虽包含有“随机”等描述性文字，但无法知晓隐蔽分组情况；或原文内 容不够详尽，不能准确判断是否采用隐蔽分组，如不能确定信封完全密封或按顺序编码与 否。
( 3)盲法( Blinding)
正确：即对评价者、受试对象及结果测量者采用盲法，而且在整个实施过程当中盲法 不容易被破坏；虽然试验没有采用盲法，但是对结果的测量不会形成重大影响；仅对评价 者使用盲法，而对患者未设盲，不会对结局造成重大偏差；
不正确：即对评价者、受试者、结果测量者使用盲法，但是盲法很有可能被破坏；或 对受试对象和结果测量人员均不使用盲法，对结局可能造成重大偏倚；及没有使用盲法或 者盲法的实施不正确，都很有可能对最终结局造成重大影响；
不清楚：全文信息内容有限，不能判定盲法实施与否；或根据原文信息不能判定是否
正确采用盲法。
(4)结果数据(Incomplete outcome data)的完整性(包括数据结果的分析，失访、
脱落、意向性分析及随访等情况)
正确：结果数据基本完整；或数据有缺损，但对结局测量无重大影响；或对缺失的资
料予以合适的方式赋值；
不正确：即结果数据有所缺失，而且缺失的数据会对最终的结局测量造成重大影响； 或缺失的资料予以不适当的方式赋值；采用ITT分析结论不一致；
不清楚：全文未明确提出结局完整与否；或根据资料不能判定结局的完整性。
( 5)选择性报告研究结果( Selective outcome reporting)
正确（无选择性报告结果）：设计方案明确，且方案中事先拟定的主、次要结局指标 均有报告；或者是不能够判定研究方案明确与否，不过预期的结局指标依然有报告；
不正确（有选择性报告结果）：研究方法不明确，事先拟定的主、次要结局指标均未 报告；或采用未拟定的测量指标去报告结果；或文献结果报告不完善，不能进行统计学 Meta 分析；
不清楚：原文内容不够详尽，不能判定研究结局选择性报告与否。
（ 6 ）其他偏倚来源 正确：未发现有其他偏倚； 不正确：发现有与设计方案有关的其他偏倚；或对结局造成重大影响的偏倚；或基线 明显不均衡；或因数据等其他原因造成研究提前终止；或有欺诈行为的研究等其他原因。
不清楚：根据原文信息不能判断是否存在其他偏倚风险；或发现问题的理据不足，不 能判断是否会导致偏倚。
基于以上每一条偏倚风险评价条目，对所有研究的每一指标均按照以上标准分别进行 评估，再对纳入的每一文献和所有文献的结局指标总的偏倚情况进行总结，利用 RevMan 5.3软件制作偏倚风险评估图及偏倚风险评估总结图。其文献的质量可分为 3个等级：
A 级（低偏倚风险/低度偏倚）：上述 6 项评价条目的结果均为“正确”，其偏倚不 可能严重影响试验结果。
B 级（偏倚风险不确定/中度偏倚）：如果在上面所述 6项评价条目当中，具有其中 一项或者多项评价结果为“不清楚”，则其偏倚试验结果不可信。
C 级（高偏倚风险/高度偏倚）：上述 6 项评价条目中有一项或多项指标结果显示 “不正确”，其偏倚严重影响试验结果的可信性。
6.2证据等级评定
在GRADE profiler3.6软件上进行GRADE等级评定所有的结局指标及证据质量。本 系统评价纳入的研究均为临床随机对照试验，虽最初拟为高质量证据，但可能因以下 5个 因素使证据质量降级：
（1）研究的局限性（偏倚风险）：
①未进行隐蔽分组； ②未设盲； ③未报告失访情况； ④无意向性分析； ⑤因早期 获益而终止试验； ⑥选择性结果报告偏倚。
在系统评价中所有纳入的原始文献在以上6项条件的评定过程当中都没有缺失、实施 方法错误或者不清楚，如果绝大多数信息来自低偏倚风险的研究时，则定义为“NO” ； 若文献有口个项目存在缺失、实施错误或不清楚，大多数信息来自中等偏倚风险的研究 时，定义为“serious” ；若多数文献有>3个项目有缺失、实施错误或不清楚时，且大多 数信息来自高偏倚风险的研究时，定义为“very serious”。
( 2)研究结果不一致(不一致性)： 如果各研究间异质性相差较大时，即研究结果不一致，有可能会造成文献的证据质量 级别降低。系统评价中采用异质性检验和F指数作为判断标准。
通常当 I2<50%时，定义为 “no” ； 50%< I2<75%时，定义为 “serious” ；若 I2>75% 时，定义为“ very serious”。
(3)间接证据(间接性)： 当两种干预措施的疗效对照相比时，将这两种干预措施分别同第三种干预措施相比，
此时由于干预措施的间接性使证据质量降级；而且结果的间接性也会使证据等级降低。根 据证据的适用性和替代结果的不确定程度来降低等级：未使用间接证据则定义为“no” ； 一般不确定，定义为“serious” ；非常不确定，定义为“very serious”。
(4)精确度不够(不精确性/随机误差)：
GRADE 证据等级评定中，结果的精确度大多数情况下主要是以每个结局指标的 95% 可信区间表示，若纳入系统评价研究的总样本量不大并且阳性事件发生地机率比较低时， 则可信区间相对较宽，从而使得证据质量降级。
若95%CI在(0.75, 1.25)之间，定义为“no” ；若差距较小，则定义为
“serious”；若差距很大，则定义为“very serious”。
( 5)发表偏倚：
即证据资料来源于小样本临床试验并且绝大多数是由厂家赞助时，则应该高度警惕可 能存在发表偏倚的情况；若研究人员未报道研究的阴性结果或不良反应及其他不利结局 时，均可导致证据质量级别降低。
通常采用漏斗图的形式来检验评估是否存在发表偏倚可能性。根据漏斗图进行判断， 若两侧基本对称，定义为“no” ；若两侧轻度不对称，定义“serious” ；若两侧极度不对 称，定义 “very serious”。
基于以上通过 GRADE profiler 软件中证据质量评价标准，于是将证据群的质量分为 了以下四个等级：
高级证据：相当确信效应估计值与真实效应值将近一致，几乎没有误差；
中级证据：有比较大的可信度，相信效应估计值与真实效应值相当接近，误差较小， 通过下一步的研究有可能对现有的疗效评估造成一定的影响；
低级证据：对效应估计值的可信程度有限，效应估计值与真实效应值可能存在较大的 偏移，误差较大，继续研究下去很可能对现有的疗效评估产生严重影响，而且可能会改变 该评估结果；
极低级证据：几乎对效应估计值无可信度，效应估计值可能与真实效应值完全不同， 所以没有继续研究的必要。
7.资料分析
7.1定性分析
对纳入系统评价的每一文献的试验对象、研究方案、纳入标准、干预措施以及数据结 果等方面采用描述性的方法进行分析总结，然后绘制出“纳入研究特征表”，从而整体角 度来了解所纳入文献的方法学内容和一般情况，相互比较纳入研究之间的不同，初步判定 是否能将其进行定量合成。
7.2定量分析
通过使用 RavMan5.3 软件对所得到的数据结果来进行统计学分析。 Meta 分析是将多
个具有相同研究目的研究结果之间进行系统分析、定量合成的一种科学研究方法。
7.2.1效应量选择
计数资料（二分类变量）采用风险比RR，计量资料（连续性变量）采用均数差MD 或标化均数差SMD,以上两个都是使用的对照组和实验组疗效差异的95%CI进行分析。
7.2.2异质性检验
依照 Meta 分析原理，无异质性的资料方能进行定量合成，所以在合并效应量前需检 查各个独立试验的数据资料是否具有同致性。通常使用Cochrane Q检验（卡方验证）、卩 值来检测研究间的异质性，在RevMan5.3软件中P值大小用于判定有无异质性，F指数大 致反映其异质性的大小程度。
如果当异质性的检验结果P>0.10时，即说明有多个同类研究具有同质性；当
P<0.10，表示多个试验研究结果同质性差，存在异质性。若F指数值越大，就说明异质性 越大、同质性越小；I2=0时可认为各研究是同质的；当0< I2<50%时，表明异质性相对比 较小，可以接受；若I2>50%的时候，则说明存在较大的异质性，较难接受。
7.2.3 Meta 分析
如果当各研究文献之间的异质性检验结果满足P>0.10、I2<50%，则说明具有较好的 同质性，方可使用Meta分析的固定效应模型合并统计量的方法；若异质性检验结果满足 P<0.10，I2>50%，则说明同质性相对较差，即异质性较大，首先应当仔细的分析出现异质 性较大的一切因素，比如：设计方案是否一致、系统误差是否一致、干预措施是否一致、 结果测量方法是否一致以及病程长短是否一致等因素。如果在使用了亚组分析之后依然存 在多个同类研究结果仍然异质性较大时，最后则使用Meta分析的随机效应模型合并统计 量。当F>50%时，不宜进行Meta分析，只需做一般的定性分析即可。
合并统计量可以运用z （u）值和95%CI检验方法。通过z （u）值可以得出概率P 值，如果概率值P<0.05时，即说明合并效应量具有统计学意义；若P>0.05则提示无统计 学意义。采用95%CI检验时，以RR或MD为试验指标：如果当MD=0或RR=1时（在 森林图当中95%CI横线与无效线相交），则说明合并统计量不具有任何统计学意义；如 果当RR＜1或＞1、MD＜0或＞0时（在森林图当中95%CI横线与无效线没有相交），则说 明合并统计量具有统计学意义。
7.2.4漏斗图
如果当Meta分析的研究文献篇数＞10时，则可以使用RevMan5.3软件制作出漏斗 图，从而以便观察 Meta 分析结果存在偏倚情况，如果研究分析结果存在偏倚，便会出现 两侧不对称的漏斗图，然而造成漏斗图两侧不对称的原因可能有：选择性偏倚、发表偏 倚、语言偏倚、引用偏倚等，如果纳入的文献偏倚程度越大，则漏斗图的两侧就会越不对 称。
7.2.5异质性处理
（1） 敏感性分析：是用于评价Meta分析结果可靠性及稳定性的一种检验方法。通 过改变可能影响合成结果的某一种或多种因素，如排除分配方案隐藏不完善、未设盲的试 验后再进行分析、排除纳入标准不同、排除不同结局指标之后再来进行评价等。并且要仔 细地观察研究是否有异质性存在或是否存在合成结果发生改变的情况，如果Meta分析结 果和敏感性分析结果保持一致，即说明了其分析结果可靠性比较高；若与Meta分析的结 果不同，则提示其结局需谨慎对待。
（2） 亚组分析：根据可能影响预后的多种因素分为不同的亚组，比如按照不同干预 措施、不同设计方案、不同测量方法、不同结局指标等分成亚组后再进行分析，然后再观 察各个因素会不会对分析结果造成影响，最后再对照亚组分析的结果和Meta分析的结果 是否具有一致性。
结果
1.检索结果
检索计策纳入了原版的研究资料及文献，总共得到875 篇有关文献。通过阅读所有文 献的题目和摘要，排除文献 420篇，包括综述、个案报道、理论研究、评论性研究、护理 研究、文献研究、名家经验总结、明显重复的以及与本系统评价目的不相符合的文献；初 筛后获得文献 459 篇，再进行筛选，通过浏览全文后，排除与纳入标准不相符合的文献 355 篇，包括无对照、数据雷同、重复发表文献；初步获得98 篇文献，详细阅读正文内 容，排除非随机对照研究、诊断标准不明确、干预措施不正确、结局指标不相关等不符合 纳入标准的文献58篇，最后纳入文献中只有6篇中文文献，无英文文献，其中包括RCT 或 Q-RCTs 文献。如下（图 2）：
图 2 ：文献筛选流程图
2.纳入文献的基本情况
所有纳入研究的具体情况如下（表2，表3）：
表 2 ：6 个纳入文献的一般情况
文献名称 样本量（试验组：对照组） 基线 疗程 干预措施
试验组 对照组
戴春晖 30： 30 可比 10日 针灸+推拿 牵引
2013[28]
刘波 50： 50 可比 10日 针灸+推拿 牵引
2016[31]
靳辉 30： 30 可比 10日 针灸+推拿 牵引
2011[29]
丁霞珍 针灸+推拿+ 牵引
51： 38 可比 10日
2011[32] 中药
乔佐 针灸+推拿+ 牵引
162： 162 可比 14日
2012[33] 中药
邓海霞 针灸+推拿+ 牵引
300： 176 可比 10日
2010[34] 中药
表 3 ：6 个纳入研究的一般情况
文献名称 结局指标 随访 失访与脱落 不良反应
戴春晖2013128】 有效率 无 无 无
刘波 2016[31] 有效率 无 无 无
靳辉 2011[29] 有效率 无 无 无
丁霞珍 2011[32] 有效率 无 无 无
乔佐 2012[33] 有效率 无 无 无
邓海霞 2010[34] 有效率 无 无 无
综合上文所述，系统评价中所纳入文献的方法学质量结果如下（表4）：
表 4 ： 文献的方法学质量评价
纳入文献 随机分配
方法 分配方案
隐藏 盲法实施结果数据
完整性 选择性报告 等级
结果
戴春晖 不清楚 不清楚 不清楚 完整 无 B
2013[28]
刘波
2016[31] 不清楚 不清楚 不清楚 完整 无 B
靳辉
2011[29] 就诊顺序 不清楚 不清楚 完整 无 C
丁霞珍
2011[32] 不清楚 不清楚 不清楚 完整 无 B
乔佐
2012[33] 不清楚 不清楚 不清楚 完整 无 B
邓海霞
2010[34] 不清楚 不清楚 不清楚 完整 无 B
由文献的方法学质量评价表可见：6个［28-29］［31-34］纳入研究中，方法学质量等级为“B” 的研究有5个［28］［31-34］，等级为“C”的研究有1个［29］。按照文献纳入研究的方法学质量来 评定，并且运用 RevMan5.3 软件制定出偏倚风险评估图、偏倚风险评估总结图，
2.1样本量
本系统评价治疗腰椎间盘突出症的研究资料，纳入了6篇中文的文献，其中仅有6篇 期刊文献，一共纳入1109例的受试者，在受试者当中包括623名试验组和486名对照 组。
2.2受试者特征
受试者年龄基本在18-75岁之间，病程为3 天到18年，女性患者多于男性，所有纳 入文献均在国内完成。基线情况其中有6个试验［28-29］［31-34］未具体描述试验的基线情况，其 余试验均清楚说明试验组和对照组患者在性别、年龄、病程及病情上基线具有可比性
(P>0.05)。
2.3诊断、纳入和排除标准
所有受试者均被诊断为腰椎间盘突出症，主要参照全国第二届《中医病证诊断疗效标 准》、《腰椎间盘突出症》即《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标 准》［28-29］。
纳入文献中有2篇文献［28-29］有诊断标准，但未具体描述纳入和排除标准；虽然其中有 4 篇文献［31-34］描述了诊断标准和排除标准，但是内容却互相混合，没有提及到明确的纳入 标准；剩余的文献则都很详细描述了诊断、排除、和纳入标准的情况。
2.4干预措施
6项研究的治疗组情况: 3 项针灸联合推拿［28-29］［31］， 3项针灸联合推拿及药物［32-34］如下 (表 5)：
表 5 ：治疗组干预措施、项目数及百分比情况
治疗组干预措施 研究项数 百分比（%）
针灸+推拿 3 50
针灸+推拿+中药 3 50
总计 6 100
6 项研究的治疗组情况 : 6项单纯牵引[28-29][31-34]如下（表6）：
表 6 ：对照组干预措施、项目数及百分比情况
对照组干预措施 研究项数 百分比（%）
牵引 6 100
总计 6 100
2.5疗程
在纳入文献当中 5篇[28-29][31-32][34]疗程为10天，有1篇文献[33]疗程为14天如下（表
7）：
表 7 ： 6 项研究的疗程情况
疗程（天） 研究数目 百分比（％）
10 5 83
14 1 17
总计 6 100
3.纳入文献的方法学质量评价
3.1随机分配方法
共 1 篇文献［29］具体描述了随机分配方法，其中 1 篇文献［17］按患者就诊顺序分组。其 余5 项研究［28］［31-34］未描述具体的随机方法如下（表8）：
表 8 ：6 项研究的随机分配方法情况
随机分配方法 研究数目 百分比（％）
就诊顺序 1 17
未描述具体的随机方法 5 83
总计 6 100
3.2分配方案隐藏
纳入的 6篇文献［28-29］［31-34］中仅有 6篇文献［28-29］［31-34］则都没有提及或描述是否实施隐蔽分
组如下（表 9）： 表 9 ： 6 项研究的随机方案隐藏情况
随机方案隐藏法 研究数目 百分比（%）
研究未报告 6 100
总计 6 100
3.3 盲法
纳入的 6篇文献［28-29］［31-34］中仅有 6篇研究［28-29］［31-34］未提及盲法的应用如下（表10）：
表 10 ： 6 项研究的盲法应用情况
盲法 研究数目 百分比（%）
未提及盲法 6 100
总计 6 100
3.4失访、脱落和随访
纳入文献共有6篇[28-29][31-34]无失访和脱落，其余文献则均未描述其失访和脱落情况。
3.5选择性报告结果
6篇纳入文献[28-29][31-34]之内有6篇文献[28-29][31-34]采用临床有效率作为主要结局指标；所 有文献均暂未发现选择性报告结果偏倚的可能。
4.临床疗效分析
4.1 针灸疗法+推拿疗法 VS 牵引疗法
该系统评价中有3篇文献[28-29][31]，总共210名的受试者反馈了以针灸疗法并结合推拿 疗法治疗腰椎间盘突出症与牵引疗法治疗腰椎间盘突出症的临床有效率对比，运用 Meta 分析，结果如下（图 3）：
补鈔瞬 翱 Risk Ratio Risk Ratio
giidyodii帅oii|)Evei佃 Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% Cl M-H, Fixed, 95% Cl
>2016 43 50 32 50 38.3% 1.50 [1.21,1.861 ―1—
W2013 30 30 24 30 29.3% 1.24 [1.03,1.50] ―1—
B2011 29 30 27 30 32.3% 1.07 [0.94 J .23]
Totaled) 110 110 100.0% 1.29 [1.15,1.44] ♦
Total events 107 83
Heteragenei^ChiJ=8.82,df=2(P = 0.01)J:=77% flk n'y ‘
Testforoverall effect Z= 4.43 (P < 0.00001) U.J U.i
图 3 ：针灸疗法 + 推拿疗法与牵引疗法治疗腰椎间盘突出症临床有效率对照图
由图3示：上述3个试验的异质性检验X2=8.82，P=O.O1>O.1O，12=77%，表明各试验
间同质性好，采用 Meta 分析的固定效应模型合并统计量： RR=1.29， 95%CI=[1.15，
1.44］, Z=4.43 (P<0.00001)，由此证明针灸疗法并结合推拿疗法与牵引疗法相比而言， 其差异具有统计学意义，然而临床有效率合并效应量位于森林图无效竖线的右侧，提示针 灸结合推拿与牵引对照治疗腰椎间盘突出症较常规局部针灸结合推拿法相比可获得更好的 临床有效率。
4. 2针灸疗法+推拿疗法+中药疗法VS牵引疗法
该系统评价中有3 篇文献［32-34］，总共889名的受试者反馈了以针灸疗法并结合推拿疗 法加中药疗法治疗腰椎间盘突出症与牵引疗法治疗腰椎间盘突出症的临床有效率对比，运 用 Meta 分析，结果如下(图 4)：
撷+孵+中药 翔 Risk Ratio Risk Ratio
Study or §11師0叩 Events Total Events Total Weight M-HJixed,95%CI M-HJixe(IM%CI
Testforo™ileffectZ=12.82(P< 0.00001)
图 4：针灸疗法+ 推拿疗法+中药疗法与牵引疗法治疗腰椎间盘突出症临床有效率对照图
由图4示：上述3个试验的异质性检验X2=67.73，P=0.00001>0.10，12 =97%，表明
各试验间同质性好，采用 Meta 分析的固定效应模型合并统计量： RR=5.80，
95%CI=［1.59, 1.88］，Z=12.82 (P<0.00001)，由此证明针灸疗法并结合推拿疗法加中药 疗法与牵引疗法相比而言，其差异具有统计学意义，然而临床有效率合并效应量位于森林 图无效竖线的右侧，提示针灸结合推拿加中药与牵引对照治疗腰椎间盘突出症较常规局部 针灸结合推拿加中药法相比可获得更好的临床有效率。
5.证据质量等级评定
首先使用 Cochrane 协作网推荐的 GRADE profiler 软件做出评价结果总结表，然后再 对其中干预措施的结局依次进行证据质量等级评定。
5.1“临床有效率”为结局指标的证据强度评定
5.1.1针灸疗法针灸结合推拿 VS 牵引疗法
GRADE 评定结果：针刺疗法为主+推拿疗法+中药优于牵引疗法治疗腰椎间盘突出症 的结论证据等级强度为“低” 如下（表11）：
表 11 ：针灸疗法为主+ 推拿+ 中药 VS 牵引疗法临床有效率的证据强度
针灸+推拿 compared to 牵引 for 腰椎间盘突出症
Patient or population: patients with 腰椎间盘突出症
Intervention: 针灸+推拿
Comparison: 牵引
Outcomes Illustrative comparative risks[The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;
3 个试验盲法使用正确，其余不清楚；3 个试验分配隐藏方案完善，其余不清楚；3
个试验随机方法使用正确，剩余随机方法不清楚；3 个试验结果数据完整，其余不清楚；
3 个试验无失方和脱落；漏斗图两侧轻度不对称。
夹脊 4 矛~
肾俞 2 18
大肠俞 2 18
腰阳关 1 9
秩边 1 9
白环俞 1 9] (95% CI) Relative No of Quality of the
Assumed risk Corresponding risk effect Participants evidence
(95% CI) (studies) (GRADE)
针灸+推拿
1000 per 1000
(920 to 1000)
3 个试验盲法使用正确，其余不清楚；3 个试验分配隐藏方案完善，其余不清楚；1 个试验随机方法使用正确；3 个试验结果数据完整，其余不清楚；3 个试验无失方和脱 落；漏斗图两侧轻度不对称。
5.1.2针刺结合推拿+中药 VS 牵引疗法
GRADE评定结果：针灸疗法+推拿疗法+中药优于牵引疗法治疗腰椎间盘突出症的结 论证据等级强度为“低” 如下（表 12）：
表 12 ：针灸疗法 + 推拿+ 中药 VS 牵引疗法临床有效率的证据强度 针灸+推拿+中药 compared to 牵引 for 腰椎间盘突出症
Patient or population: patients with 腰椎间盘突出症
Intervention: 针灸+推拿+中药
Comparison: 牵引
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative No of Quality of the
Assumed risk Corresponding risk effect Participants evidence
(95% CI) (studies) (GRADE)
牵引 针灸+推拿+中药
Study population RR 1.73 1026 ©eee
536 per 1000 927 per 1000 (1.59 to 1.88) (3) low
临床有效率 Moderate (852 to 1000)
588 per 1000 1000 per 1000
(935 to 1000)
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;
5.2描述性数据挖掘
用针灸推拿中药治疗腰椎间盘突出症的取穴，推拿手法，药物。本论文对6篇研究[28-
29][31-34]导入 Microsoft Excel 文件，的常用针灸取穴，推拿手法，药物进行频次统计从高到 低进行排序。
5.2.1 针灸取穴
图 5 ：颈头背部常用穴位频次图
表 13：颈头背常用穴位的频数频率统计表
穴位 穴位频次 数率（％）
图 6 ：四肢常用穴位频次图
表 14：四肢常用穴位的频数频率统计表
穴位 穴位频次 数率( %)
阳陵泉 5 14
环跳 4 11
委中 4 11
承山 4 11
昆仑 3 8
殷门 2 6
风市 2 6
承扶 2 6
足三里 2 6
腰痛点 2 6
膝阳关 1 3
阳辅 1 3
悬钟 1 3
足临泣 1 3
太溪 1 3
2.5.1.3部位分类的穴位次数
从6篇文献[28-29][31-34]中，对部位分类的穴位频次进行数次和数率统计，从多到少依次
图 7 ：部位分类频次图
表：15 常用穴位部位分类的频数频率统计表
部位 部位分类频次 数率（ %）
颈头背 6 71
四肢 15 29
5.2.2推拿手法
共有6篇文献[28-29][31-34]采用推拿疗法治疗本病。本论文对推拿手法进行频数频率统
计，从多到少依次如下（图 8），（表16）：
图 8 ：推拿手法常用频次图
表 16：常用推拿手法的频数频率统计表
推拿手法 频次 数率（%）
按法 5 17
点法 5 17
揉法 4 13
滚法 3 10
拿法 3 10
扳法 2 7
施法 2 7
推法 2 7
提拉法 1 3
压法 1 3
拍法 1 3
叩击法 1 3
5.2.3中药取方
共有 3篇文献［32-34］采用中药疗法治疗本病。本论文对中药进行频数频率统计，从多到
少依次如下（图 9），（表17）：
3.5
表 17：中药常用频次表
药物 频次 数率（%）
独活 3 9
杜仲 3 9
寄生 2 6
川芎 2 6
牛膝 2 6
威灵仙 2 6
当归 2 6
白芍 2 6
川断 2 6
甘草 2 6
制川乌 1 3
制草乌 1 3
奏艽 1 3
熟地黄 1 3
枸杞子 1 3
破故纸 1 3
菟丝子 1 3
当归尾 1 3
没药 1 3
山茱萸 1 3
红花 1 3
肉苁蓉 1 3
桂枝 1 3
讨论
1.中医学对腰椎间盘突出症的认识
中医学将本病归属于“痹症”、“腰痛”、“腰腿痛”范畴。《杂病源流犀烛•腰脐 病源流》中记载：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风、寒、湿、热、痰饮、 气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已” [6]。“肾为腰之腑”，都指出 肾虚是腰突症发病的关键所在，是为本；风、寒、湿、热、痰饮、气滞血瘀等痹阻经络， 是为标。急则治其标，缓则治其本。中医辨证论治则可分为肝肾亏虚、湿热痰滞、风寒湿 滞、气滞血癖等证型[35]。所以可以归结于内因“肾虚”和外感“邪气”两方面的原因。
肾虚为主因。肾在《素问•灵兰秘典论篇》被称为“作强之官”。《景岳全书》曰： “腰痛之肾虚十居八九，但查其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色 所丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证”。《灵枢•五癃津液别篇》曰：“虚，故腰 背痛而胫酸”。《素问•脉要精微论篇》论述到：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫 矣” [36]，《医学心悟》云：“大抵腰痛悉属肾虚” [37]。以上条文都以“肾”为病因来阐 述，由此可见，年老体衰，劳累过度，久病体虚，加之酒色、七情所伤，皆可导致肾精气 阴阳不足，出现腰痛的症状。若肾精不足，骨髓失养，便会出现腰痛、膝软、足跟痛，甚 至腰脊不举、足不任身等症。腰与肾关系密切，腰为肾之府，肾主骨生髓，肾脏有病常常 最先反应于腰部。
外感风、寒、湿、热和痰饮等皆可致病。寒邪可入侵太阳经致病，如《素问•脉解 篇》言：“太阳所谓肿腰脽痛者……正月阳气出在上而阴气盛，阳未得自次也，故肿腰脽 痛也”；湿邪入于腰可为病，如《医学心悟》中所说：“腰痛如坐水中，身体沉重，腰间 如带重物；脉懦细者，湿也”[37];寒邪与湿气交互可为病，如《素问•六元正纪大论篇》 言：“感于寒则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为病也” [36]；湿邪郁久化热可为 病，如《素问•至真要大论篇》所言：“独胜则气内郁，寒迫下焦……燥化乃见，少腹 满，腰脽重强，内不便，善注泄，足下温，头重，足胫跗肿”。劳伤瘀血致病：《金匮 翼》云：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由 之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人率痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是
也”［38］。《素问•刺腰痛论篇》曰：“衡络之脉，令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆。得 之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”。《景岳全书•腰痛》：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋 骨而血脉凝滞也” ［39］。这里主要是指外伤或者腰部受损，导致经脉、气血运行不畅，瘀阻 于腰府而发病。
2.针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突出症的研究现状
现代中医对腰椎间盘突出症的治疗方法多钟多样，针灸推拿疗法常常用于治疗其疼痛 等症状，并且效果良好。针灸治疗赵正中［40］针灸配合推拿治疗腰椎间盘突出症的体会。针 灸治疗以宣痹止痛，通经活络，调理气血。取穴多在华佗夹脊穴、病变相应椎间孔及患侧 环跳为主穴［41］，配合局部取穴和辨证取穴,如腰部配肾俞或气海俞，太阳型配承扶、阴 门、委中、承山、昆仑；少阳型配风市、阳陵泉、悬钟或阳辅、丘墟或昆仑；混合型则循 其痛点取阿是穴，并配以委阳、外丘［42］。血瘀型配阳陵泉、志室;寒湿型配腰阳关、委中; 湿热型配三阴交、阴陵泉；肝肾亏虚型配肾俞、命门［43］。推拿手法可疏通经络,促进病变 部位气血运行，化瘀消肿，推拿还可以改善腰部血液循环，促进炎症吸收,减轻炎性刺激 和降低血液中致痛物质, 推拿手法可疏通经络［44］。推拿手法采用中医推拿手法滚、揉、 按、压、弹、拔等洽疗本病 376例，总有效率为 100%。提示此方法对本病有活血化瘀， 舒筋状骨，通络止痛的功效［45］。
3.牵引疗法治疗腰椎间盘突出症的研究现状
腰椎牵引疗法适用于腰椎间盘突出症，尤为造成脊神经损害者、腰椎退行性疾患、腰 椎小关节功能障碍及腰椎肌肉疼痛导致的痉挛或紧张等。
腰椎牵引的作用主要适应于未破裂型椎间盘突出症和腰椎小关节功能紊乱及腰椎退行 性变。其治疗机制可能是缓解肌肉痉挛。增加椎管及椎间管的容积，纠正腰椎小关节的病 理性倾斜，使突出物变小，消除神经根无菌性炎症和减轻水肿,松解神经根粘连等。目前 多采用慢速牵引法，较快速牵引安全［46］。牵拉作用：周辉以 X 线平片检查患者和尸体实验 观察证实：牵引能使椎间隙增宽至1.5mm以上，为突出物还纳提供必不可少的空间［40］。牵 引使椎间隙增宽，调节神经根管的容积及椎间关节紊乱，同时减轻椎间盘内压力，增加后 纵韧带张力，利于髓核的回纳,改善神经根的压迫，达到治疗效果。
贾建新、温志华［44］对腰椎间盘突出症患者采用倒立悬吊牵引加手法复位配合后期康复 功能锻炼等综合治疗，临床观察随访一年以上，稳定性好，复发率低。黄训生［47］采用旋转 加摇摆式牵引，结合经络推拿,腰背肌练功，提高了治愈率，同时得到巩固，疗效满意。 顾菲［48］运用推拿配合三维牵引治疗腰椎间盘突出症疗效确切，能缩短疗程：经手法治疗后 神经根性疼痛明显缓解甚至消失，三维动态牵引被临床证明在牵引状态下的三维被动运动 与自然状态下，被动运动对腰椎结构，尤其是椎间盘结构的生物力学效应有明显的差别， 具有更强的针对性治疗作用。胡神笔等［49］采用微电脑控制电动牵引床和三维正脊仪两种方 法治疗腰椎间盘突出症，经两组比较，三维正脊牵引组优于微电脑控制电动牵引床组，肯 定了三维正脊牵引的临床作用。孙晓嘉［50］用腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症病人共1880 例，所有病例均做CT或MRI检查，年龄最大的78岁，最小的13岁，平均年龄39.8岁， 病程最长的25年，合并腰椎滑脫23例，其中L1-2间隙3例，L2-3间隙19例，L3-4间 隙316例，L4-5间隙1277例，L5-S1间隙863例，1880例中治愈995例(52.9%)、显效 564(30%)、有效80例(4.3%)、无效241例(12.8%)，总有效率88.2%。陈庆法［51］将腰 椎间盘突出症患者1880例随机分为两组，每组各940例，快牵组采用快速多方位牵引治 疗，常规组慢牵治疗，结果显示虽然两组的总有效率的差异无统计学意义(P〉0.05)，但快 牵组显效率为 83.19%，明显高于慢牵组，快速多方位牵引可以显著提高疗效，缩短病 程。牵引治疗本身的多样性，在临床上还应根据患者具体情况选用恰当的牵引方法以提高 疗效。
腰椎牵引配中药的运用治疗腰椎间盘突出症在临床上也是一种常用的治法。王强等［52］ 运用腰椎牵引配合中药蒸气浴治疗腰椎间盘突出症取得满意效果,通过牵拉整复纠正脊柱 生物力学平衡的失调，重新纠正脊柱内外平衡的逐渐代偿和重建,甚至促进椎间盘的回 纳，从而解除对神经的压迫。而通过中药蒸气浴治疗，在热的作用下，药效深入皮肤膝 理，深达脏腑，调整机体阴阳平衡，促进血液循环，起到活血通络的止痛效果。两者结 合，效果显著。
4.针灸推拿疗法和牵引疗法的对比分析
针灸推拿疗法具有活血化瘀，舒筋状骨，通络止痛的作用，治疗本病安全性高、结果 疗效显著可靠，并且副作用较小，所以目前在临床上普遍使用，患者也容易接受，而其相 关现代作用机理也成为目前现代医学的研究热点。牵引疗法可缓解肌肉痉挛，快速强力地 伸展腰部肌肉，可使之出现反射性肌肉松弛，缓解疼痛，同时可增加椎管及椎间隙的容 积，减轻神经根在神经通道内的压迫，纠正腰椎小关节的病理性倾斜，稳定脊柱，促进突 出物的回纳，从而减轻对神经根的压迫和刺激，是临床的基础治疗方法，并且疗效确切， 能缓解疼痛、下肢麻木等症状。
但是，临床上常常把针灸推拿疗法和牵引治疗配合使用，疗效的优劣很难分辨，并且 国内很多临床研究进行了两者的对照试验，然而大多数试验的质量还是存在的问题，降低 了临床疗效的可信度，例如文献的随机方法使用不清楚或者不正确、文献分配方案隐藏不 完善、数据结果不完善、受某些因素影响而导致的选择性报告结果、没有对样本量进行估 算或样本量大小确定随意或者结果疗效评定标准不一致等，导致试验研究结果不一致。
虽然以前有学者对针灸和牵引疗法及推拿和牵引疗法进行 Meta 分析，但是时间都比 较久远，并且没有对针灸推拿疗法和牵引疗法进行分析，同时未用 GRADE profiler 软件 对针灸推拿及牵引治疗腰椎间盘突出症的临床文献方法学质量进行研究，通过检索文献发 现有关腰椎间盘突出症的文献报道颇多，均显示具有一定的疗效，不过目前还没有发现有 医学学者通过循证医学 Cochrane 系统评价的方法来对针灸推拿疗法及牵引疗法治疗腰椎 间盘突出症的临床安全及有效性进行详细的系统评价和 Meta 分析，所以本论文首次对针 灸推拿治疗腰椎间盘突出症的临床有效性及安全性进行详尽循证评价，旨在为以后的临床 工作及试验提供可信、可靠的循证医学证据。
5.纳入文献的方法学质量讨论
随机对照试验（RCT）是一种专门用于评价干预措施治疗效果的临床研究方法。本 系统评价最终共纳入6篇文献[28-29][31-34]，方法学质量等级评定为“B”的文献有5篇[28][31- 34]，等级为“C”的有1篇固。其余的纳入文献均存在一定的方法学质量问题。
（1） 随机分配方法不正确 正确使用随机分配方法可大大降低选择性偏倚的可能性，将受试对象按照正确的随机
分组方法分为试验组和对照组，从而让受试对象在进行统计学分析的时候具有可比性。本 系统评价纳入文献中有1篇［29］按照患者的就诊顺序进行随机分组，有5篇［28］［31-34］则未具体 描述随机分组的方法，但有提及“随机”等字样，包括计算机产生计算机随机或采用随机 数字表进行随机分组。
（2） 分配方案隐藏不完善 如果随机对照试验没有使用分配方案隐藏或者分配方案隐蔽分组不正确，都有可能造
成实施偏倚及选择性偏倚，在不同程度上降低了治疗效果的可信度。在本系统评价中，试 验则均未提及隐匿与否有6个［28-29］［31-34］。
（3） 未设盲或盲法实施不完善 临床随机对照试验中若盲法实施不正确或盲法缺失，可由于研究人员主观因素的影
响，有可能会造成在试验过程中测量偏倚及实施偏倚，从而导致疗效评定结果不够客观。 本系统评价纳入的试验中，有6篇文献［28-29］［31-34］都没有说明盲法实施的具体情况。
（4） 其他可能偏倚
样本量的估算： 在临床试验研究过程中，样本量的大小直接可以决定其结论的可靠性，如果临床试验 的样本量太小，便不可以排除存在一些偶然因素对最终结果的影响，则可信区间比较大， 但是当样本量过大时，又会造成研究结果无法控制。本系统评价纳入的所有试验均无样本 量的估算，样本量均较小，所有纳入研究包括试验组623例及对照组486例。由于未对样 本量进行科学合理的估算，导致试验结果的可信度可能会受到影响。
不统一的疗效评定标准：
在该系统评价当中所纳入的研究文献绝大多数是运用了临床有效率、评分以及不良反 应作为结局指标分析疗效。判定的结局指标不够统一，且受患者及结果测量者主观因素的 影响较大，大多采用主观的疗效指标，且结局测量指标缺少客观性，从而导致研究结果可 信度发生偏倚。
纳入、排除标准缺失：
当排除标准缺失时，则会导致临床治疗效果出现差异性的可能。大多数研究清楚描述 了纳入和排除标准，纳入文献中有2篇文献［28-29］虽有诊断标准，但未具体描述纳入和排除 标准；有 4 篇文献［31-34］的诊断标准和排除标准相互混淆，无法明确地判断其纳入标准；然 而剩下的文献都仔细地描述了排除、纳入及诊断的标准。
（5） 没有对退出和脱落病例进行分析 纳入的研究中，只有1项［29］对退出和脱落的病例进行了阐述， 1项［28］描述有病例脱
落，其余研究均未提及。但是所纳入研究都没有对脱落和退出病例进行意向性分析，因此 无法保证研究结果的可靠性和准确性。
（6） 随访和不良反应不完善
纳入的研究中提到随访的只有1篇［34］ ，都没有报告不良反应。随访对治疗疾病及远 期疗效有好的疗效，通过这些研究可得出针灸推拿或牵引治疗对腰椎间盘突出症是否有效 并且作用持久。
6.针灸推拿治疗腰椎间盘突出症的评价讨论
6. IMeta分析及GRADE证据质量分级
临床有效率：本评价当所纳入的全部文献都详细阐述了针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突 出症的临床有效率。
1.针灸结合推拿优于常规牵引疗法（RR=1.29，95%CI=［1.15，1.44］，P<0.00001）。
2.针灸结合推拿加中药优于常规牵引疗法（RR=5.80，95%CI=［1.59，1.88］， P<0.00001）。
经GRADE证据质量强度评定后，结果显示上述证据质量为“中”、“低”或“极
低”，因此应审慎对待评价结果，有待今后进一步验证其可靠性。
6.2定性分析
对有效率、不良反应进行定性分析，发现针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突出症有着一定 的优势，能更好的改善指标，但由于纳入研究有限，样本量少，仅为临床进一步研究提供 方向和思考，不可成为可靠依据。
6.3 评价结果
根据上面的文献研究情况，依照预先制定出的结局指标对系统评价中纳入的所有文献 进行 Meta 分析后得出：针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突出症与牵引疗法相比，针灸推拿疗 法的临床有效率。所以，目前我们得到的资料只能够初步证明针灸推拿疗法的疗效与常规 牵引疗法的疗效相较而言，针灸推拿疗法较优。
经 GRADE 证据质量强度分析后，评定结果大部分为“低”，少数为“中等”或“极 低”，证据质量普遍偏低，且纳入文献的方法学质量等级大多为“B”，仅有1篇文献[29] 等级为“C”，低偏倚风险的文献较少，故对该评价结果应高度重视，有待今后更高质量 的证据进一步验证其可靠性。如下（18）
表18： Meta分析，GRADE评级总结
类别 结局指标 试验数量 受式者数量
（治疗组:对照组） 效应 证据
质量
针灸+推拿 VS 临床有效率 3 110:110
牵引
针灸+推拿+中 临床有效率 3 513:376
药VS牵引 RR=1.29， 95%CI= 低级
[1.15， 1.44]
RR=5.80， 95%CI= 低级
[1.59，1.88] ~
7.安全性分析
本系统评价所纳入的研究，均未报告针灸推拿疗法和牵引疗法的不良反应。由于缺乏 不良反应数据，无法对针灸推拿疗法和牵引疗法治疗腰椎间盘突出症安全性作出客观评 价。
8.本研究的局限性
8.1检索不够全面
本系统评价只针对了目前较流行的中英文数据库进行检索，由于某些限制因素影响， 一些文献不能进行查阅和下载。查阅到的英文文献大多为已发表的中文文献的翻译版，且 对英文数据库的覆盖不够全面，以及语言限制，对文献内容把握不够正确等，均可造成对 英文文献的检索不够全面。
8.2文献质量偏低
本系统评价纳入的所有文献都没有进行样本量的估算，部分研究未提及纳入、排除标 准或将诊断、纳入和排除标准相混合，疗效评价标准亦不统一。所以绝大多数纳入文献都 存在着方法学质量偏低的情况，其体现在文献隐蔽分组不完善、文献随机分组不正确、未 设盲、无失访脱落记录及意向性分析、未进行随访、缺少远期疗效分析等。而所纳入的文 献当中低偏倚风险文献偏少，高偏倚风险的文献及偏倚风险不确定的文献有可能会造成实 施偏倚、选择性偏倚、测量偏倚情况出现，且在对所纳入文献的证据质量强度评定过程 中，大多数文献的证据质量强度为“低”，只有少数文献的证据质量强度为“中等”或 “极低”，这将会使 Meta 分析结果在一定程度上面受到影响。
8.3纳入文献的局限性
纳入的所有文献均为已发表的研究，缺少对某些灰色文献的筛选及数据提取分析，有 可能会忽略掉某些未发表的阳性结果或某些阴性结果或其他不利结局，很有可能会造成文 献研究出现发表偏倚的情况。
结论
本研究通过较为全面的文献检索，严格的筛选标准，最终纳入了 6项临床随机对照研 究。在进行研究偏倚风险评估，定性和定量分析之后初步得出以下结论：
（ 1）针灸推拿疗法比牵引疗法更能提高腰椎间盘突出症的总有效率，针灸推拿疗法 更好，但是这一论点可靠性还需要更多的研究来进一步的验证。本研究结果表明，针灸推 拿疗法可改善腰椎间盘突出症患者的症状，缓解疼痛，减轻病情程度，可在一定程度上改 善患者的生活质量。
（ 2）由于缺乏不良反应数据，无法对针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突出症安全性作出 客观评价。针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突出症虽然在结局指标中有一定优势，但不排除将 来有高质量的临床试验得出新的结果。
（3）本研究虽然证实了针灸推拿与牵引相比，有更好疗效，但尚不能肯定其纳入的 文献方法学资料部分质量偏低，证据强度较低，使得结论的可信度下降，因此，在今后的 临床试验中，应从方法学质量上严格把关，从而期待获得更多的高质量、大样本的临床随 机对照试验数据，来为以后腰椎间盘突出症的有效性及安全性的进一步评估提供更有力、 更可靠的证据。
问题及展望
本系统评价中可能存在的问题：
1.纳入的绝大部分文献方法学质量较低，证据质量的强度也比较低，分配方案隐藏还 不够完善、随机分组方法不清楚或不正确、盲法使用不正确或未设盲、随访缺失以及无意 向性分析等其他因素的偏差都有可能造成所纳入文献质量降低。
2.纳入的文献样本量过小、疗效评定的标准不统一、诊断纳入、排除标准不全面和结 果测量的主观因素等影响都可以一定程度上对结局产生一定的影响。
3.研究人员的个人能力、经验以及语言水平有限，同样可能存在对文献方法学质量的 评定不够客观、对系统评价的研究方案设计不够全面、对研究结论的分析不够清楚等一系 列问题，也有可能对系统评价结果形成一定的影响。以上的各种因素均有可能影响其论证 的强度，导致最终结论的可信度降低，从而有待以后更先进、更科学、更完善的针刺治疗 试验来进一步验证。
本研究结果初步显示了针灸推拿疗法治疗腰椎间盘突出症优于牵引，可为今后的临床 治疗提供一些可供参考的循证医学依据，不过由于存在着较多局限性因素的影响，因此使 得本评价结果的真实性和可信度受到一定程度上的降低。尽量减少各种偏差风险的出现， 对样本量进行科学、严格的统计学估算，设立统一的纳入、诊断及排除标准，合理的使用 隐蔽分组和随机分组方法，以及盲法。正确运其他客观、量化的结局指标来进行疗效评 价，尽可能减少对操作者、患者、结局测量者等主要参与研究人员主观因素的影响，详细 记录试验过程当中失访、脱落和不良反应情况，不但要对试验进行意向性分析。所以在以 后的研究过程当中我们应当设计更高质量及大样本的随机对照试验来提升针灸推拿疗法治 疗本病的可靠性、安全性，从而期待得到更高质量的证据。
致谢
三年的留学生活即将结束，过去的经历仿佛都历历在目，老师的铮铮教导、同学们的 无私帮助，纷纷感激之情如泉水般涌上心头。于是在此即将毕业之际，我真诚的向所有照 顾、关心和帮助过我的中国老师、同学以及好朋友送上我的谢意。
首先，我要在此感谢我的导师李瑛教授对我的悉心指导和教诲，感谢您在临床实习、 学习、以及生活方面对我的关心、帮助和教导，您的无私传授，不但让我学到了很多医学 知识，而且还让我意识到成为一名医务工作者应该具备的自身素质。李老师的学识渊博、 治学严谨，为人和善、科研精神浓郁以及您无私奉献的工作作风始终深深感染着我，所以 非常感谢您对我的精心栽培和教诲，我将终生受益。
其次，感谢我的辅导老师王承平老师、胡玲香老师、彭德忠老师，感谢成都中医药大 学附属医院、附三医院的各位带教老师在实习期间对我的帮助和指导，你们不仅令我在临 床实习过程中受益匪浅，而且在医患关系处理、科研学习以及生活态度上都有了更深的进 步和认识。
再次，感谢所有和我一起学习留学同学们，感谢你们在生活和学习当中对我的照顾和 帮助；感谢有你们一路的陪伴；感谢我们一起创造的三年美好回忆；感谢我们一起建立的 最珍贵的友谊。当然还要感谢成都中医药大学、针灸推拿学院、国际教育学院，感谢每一 位老师对我的教诲。特别感谢我远在泰国的父母对我的理解和支持，正是因为有你们做我 最实强的后盾，我才能够顺利完成在中国的三年研究生学习生涯。
最后，由衷地感谢所有论文评阅老师及答辩委员会的所有专家、教授，谢谢你们在百 忙之中抽出时间来参加我的毕业论文答辩，感谢你们对我论文的不足之处提出宝贵意见， 从而让我的论文更加完善，谢谢你们！
参考文献
[1]王洪伟，李长青，周跃.腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展J].中国矫形外科杂
志,2011,19(07):568-571.
[2]Rauschming W.Computed tomography and cryomicrotomy of lumbar specimens，
a new technique for multiplanar anatomic correlation.Spire.1983,8:170.
[3]杨滨,马华松，邹德威腰椎间盘突出症概述[J].中国临床医生,2011,39(1):18-21.
[4]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].田思胜，整理.北京:人民卫生出版社,2006:536-537.
[5]郭文娟.中医治疗腰椎间盘突出症58例[J].中国中医药.2011,9(18): 27-28.
[6]王义斌.自拟腰腿宁治疗腰椎间盘突出症[J].中国中医药,2013,11(11):137.
[7]张月顺，杨周平电针配合中药罨包治疗腰椎间盘突出症30例J].中医外治杂
志,2012,10(5):26-27.
[8]郑忠诚.针药结合治疗腰椎间盘突出症疗效观察[C].国家级名老中医吴光烈从医65 年学术思想研讨会论文汇编,泉州:福建省中医药学会泉州市中医药学会,2011:40-41.
[9]戈祝新.中西医结合治疗腰椎间盘突出症102例疗效分析[J].实用中西医结合临
床,2012,5(3):10-11.
[10]冯立刚.牵引配合推拿治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].当代医学,2011,59(15):2-3.
[11]王珍.浅析中药熏蒸治疗颈腰椎间盘突出症的护理要点J].医学信息,2013,2(2):510.
[12]李燕鹏，张蜀华.CT引导下等离子射频消融术与等离子刀结合臭氧消融术治疗腰椎间盘 突出症的近期疗效比较[J].中国医疗前沿,2011,6(7):5-6,12.
[13]李志敏，姜蓉.腰椎间盘突出症治疗进展[J].华南国防医学杂志,2014,28(09):940-941.
[14]柯玲玲.腹针疗法配合药线灸治疗腰椎间盘突出症临床研究J].中医中药,2013,2(1):318
[15]董清平.手法配合针刺内夹脊穴治疗腰椎间盘突出症的临床观察[C].第9届世界中医骨 科学术交流大会论文集,北京:中华中医药学会,世界中医骨科联合会,2012:69-70.
[16]杨名胜,戴银光.探讨以骨盆牵引为主治疗腰椎间盘突出症的疗效观察.中医临床研
究,2010,2(3):104-105.
[17]李青成.骨盆牵引为主治疗腰椎间盘突出症.基层医学论坛,2011,15(11):23-24.
[18 ]王元,殷世武.极外侧型腰椎间盘突出症的治疗进展[J].介入放射学杂志,2015,24(10):928- 931.
[19]王瑞阳，李腾飞，姜贺新腰椎间盘突出症的治疗进展[J].黑龙江医药,2015,28(04):924-926.
[20]韩秀月.腰椎间盘突出症的治疗进展[J].医学理论与实践,2014,27(02):170-171-174.
[21]周凡媛，刘福水,赵梅梅.针刀与针灸治疗腰椎间盘突出症疗效比较的系统评价和Meta分 析[J].辽宁中医杂志,2017,44(03):590-594.
[22]李秀珍，陈海勇，郑骁，等.针刺配合牵引治疗腰椎间盘突出症的系统评价[J].中国针 灸,2014,34(09):933-940.
[23]胡良玉，吴清明.针刺综合疗法治疗腰椎间盘突出症的系统评价[J].湖南中医杂 志,2013,29(11):116-118.
[24]吴新贵，李趣红,何源浩.腰椎间盘突出症针灸治疗效果的系统评价[J].广西医科大学学 报,2013,30(04):562-566.
[25]王艳国，郭秀琴，刘凯.推拿治疗腰椎间盘突出症随机对照试验的系统评价J].中华中医药 学刊,2013,31(08):1638-1642.
[26]陈新用，王振飞，梁裕.腰椎间盘突出症非手术治疗效果系统评价综述J].中国循证医学杂 志,2012,12(07):861-866.
[27]李趣红.针灸治疗腰椎间盘突出症疗效的系统评价[D].广西医科大学,2012.
[28 ]戴春晖.针灸加推拿治疗腰椎间盘突出症效果观察[J].中国保健营养,2013,(08):4760.
[29]靳辉.针灸结合推拿治疗恢复期腰椎间盘突出症临床观察[J].安徽医学,2011,39(09):1302-
1303.
[30]韩永耀，丁伯坦.综合疗法治疗神经根型颈椎病122例临床报告J].现代康 复,2000.4(12):1869．
[31]刘波.针灸推拿对腰椎间盘突出症康复理疗的临床效果[J].中国实用医 药,2016,11(10):263-264.
[32]丁霞珍.活血舒筋汤配合针灸推拿治疗腰椎间盘突出症的临床疗效[J].中国中医药 咨,2011,3(22):114-115.
[33]乔佐.针灸推拿配合中药治疗腰椎间盘突出症的效果观察[J].按摩与康复医 学,2012,3(27):57-58.
[34]邓海霞.针灸推拿配合中药治疗腰椎间盘突出症的疗效观察J].临床合理用药杂 志,2010,3(14):86-87.
[35]李文豪，季远.中医对腰椎间盘突出症的认识[J].甘肃中医,2009,22(11):10-11.
[36]黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京:人民卫生出版社,2005.
[37]程国彭.医学心悟[M].上海:科学技术文献出版社,2003:165.
[38]尤怡.金匮翼[M].许有玲，校注.北京:中国中医药出版社,1999:276.
[39]张景岳.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2007:582-588.
[40]赵正中.针灸配合推拿治疗腰椎间盘突出症的体会J].求医问药(下半 月),2012,10(03):494.
[41]石柳芳.针刺华佗夹脊穴治疗腰椎间盘突出症67例[J].广西中医药,1999,22(5):41.
[42]王立群，张永平.针刺治疗60例腰椎间盘突出症疗效及疗程观察J].甘肃中医学院学报, 2001,18(3):50.
[43]高扬.针灸治疗腰椎间盘突出症58例[J].上海针灸杂志,1997,16(3):16.
[44]李春明.推拿治疗椎间盘突出症60例[J].光明中医,2006,21 (8):65-66.
[45]曹建恒.补中益气汤加味治疗腰椎间盘突出症52例[J].陕西中医,2005,26(4):328.
[46]Hatashita S,Sekiguchi M,Kobayashi H,etal.Contralateral neuropathic painand neuropathology indorsalrootganglion and spinal cord following hemilateral nerve injuryinrats[J].Spine(PhilaPa1976),2008,33(12):1344-1351．
[47]马昌旗.手法复位治疗腰椎间盘突出症 376例.陕西中医,2004,25(8):711.
[48]任丰涛.腰椎间盘突出症非手术治疗的研究进展[J]广西医学,2006,28(9):1322-1325
[49]岳寿伟.腰椎间盘突出症的非手术治疗,山东科学技术出版社 2006 年2 月
[50]孙晓嘉.牵引治疗腰椎间盘突出症1880例[J].光明中医,2010,25(5):1453.
[51]周大勇.针灸配合牵引治疗腰椎间盘突出症[J].中医临床研究,2011,3(12):48-49.
[52]王强，秦发伟,周长春，张洁.腰椎牵引配合中药蒸汽浴治疗要抓紧盘突出症120例,[J].东
中医杂志,2009,3:28(3):181-182
附录 1 综述
腰椎间盘突出症的研究进展
1.西医对腰椎间盘突出症的认识和治疗
腰椎间盘突出症(Lumbar Interverlebral Disc Herniation)，简称LIDH。腰椎间盘突 出症是因椎间盘发生退行性变，纤维环破裂，髓核突出，刺激和压迫神经根及马尾神经所 表现的以腰腿痛为主要症状的一种综合征，是临床常见病和多发病，多见于成年人和老年 人［1］。影像学研究认为［2］， 60岁以下人群存在10%椎间盘突出的现象；60岁以上者，分 别有57%、36%及21%的人脊椎不正常、椎间盘突及脊管狭窄，甚至在20-30岁的人群 中，椎间盘突出患者也占 35%，其发病占门诊腰痛患者的 10%~15%，占骨科腰腿痛住院 患者的 25%~40%［3］。
1.1腰椎间盘突出症的病理机制
LIDH 是疼痛感伴随严重的脊柱类疾病，其症状主要为坐骨神经和痛腰痛。腰椎间盘 突出与患者临床症状的出现受多因素影响，与突出的髓核位置、神经系统对痛觉信息的传 递以及突出髓核与硬膜囊或神经根的相互作用密切相关，并且突出髓核的间接机械效应及 其所继发的病理生理和生物力学改变是此类症状反常患者的主要因素⑷。1932年Barr首 次提出坐骨神经痛由于突出间盘组织压迫，现在随着医学水平的提高，更加清楚的认识 LIDH。目前，脊柱生物力学与机械压迫机制，自身免疫与炎症反应机制这两种机制被普 遍认同。
1.1.1LIDH 脊柱生物力学与机械压迫机制
腰部的运动依赖于椎间盘及其相关韧带、肌肉的相互协调作用共同完成，然而腰椎及 其附属结构承担上身的重量，腰部复杂的力学变化以及腰椎和椎间盘的过度负荷致使椎间 盘退变、突出，这与椎体、关节和腰部肌肉韧带的受力与损伤，腰部劳损与外伤，身体年 龄，解剖学特征密切相关。由于生物力学的改变和机械压迫刺激，常常出现血供不足和破 裂型椎间盘髓核脱垂游离。
①血供障碍
由于神经根营养血供存在着显著的生物学弱点，机械性损害对其血循环的影响比其他 周围神经更加显著，尤其是背根神经节DRG(dorsalrootganglia，DRG)的表面处的微血管 通透性更大，受损概率更高。动静脉系统受突出椎间盘的刺激和压迫而回流受限，导致神 经根局部功能性缺血、炎性水肿和酸性代谢产物积聚，终致神经根传导功能下降，进而导 致腰腿痛等临床症状［1］。
②破裂型椎间盘髓核脱垂游离
针对腰椎间盘突出症的分型，国际腰椎研究协会(ISSLS)和美国矫形外科协会
(AAOS)将腰椎间盘突出症分为6种类型，即退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脫 出、后纵韧带后脱出及游离型。因此，破裂型腰椎间盘突出症患者，由于游离髓核在椎管 内移位后停留的大小、位置、时间长短、性质不同，及患者姿势的改变或不同的保守治疗 方式使得本病临床症状出现复杂多样性。临床上某些病人出现与腰椎间盘突出方向相方的 症状，是由于椎体位移而刺激对侧神经和肌肉组织［22］，而Sucu等［23］认为神经症状的产生 是由于偏歪的椎间盘对对侧神经根的牵拉力度比同侧大所致；Choudhury等［24］从解剖学的 角阐明引起对侧神经根病变的原因，是由于对侧有明显的椎管狭窄和椎体增生。
1.1.2 自身免疫与炎症反应机制
①自身免疫反应 椎间盘所产生的自身免疫反应与周围组织密切相关，包括髓核、纤维环和椎间盘等。
椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封闭结构组织，与自体的免疫系统毫无接触，其 营养主要来自纤维环的弥散作用。作为隐闭的潜在抗原，人体髓核在椎间盘损伤后，挤压 纤维环或后纵韧带而破出来，髓核里的隐闭抗原糖蛋白和卩一蛋白质等物质便可激活人体 免疫系统，发生免疫反应。只是某一节段的椎间盘突出，还可能引起其他节段的椎间盘变 性和疼痛，这可能就是椎间盘髓核组织诱发的自身免疫反应所致［25］。
②炎症反应
大量研究表面，椎间盘突出症患者的神经放射性疼痛是由于椎间盘组织释放的大量炎 症介质所致，包括椎间盘释放的氢离子、糖蛋白、乳酸等炎症介质和来源于神经根周围局 部炎性反应组织所释放的内源性化学物质。这些物质经敏感神经传入纤维，而刺激神经根 或神经根鞘泅。在介质的分子机制研究中，有众多关于LIDH的炎症介质，如肿瘤坏死因
子a(TNF-a)、环加氧酶-2(COX-2)、核转录因子B(NF-kB)、P38丝裂原活化蛋白激酶 (p38MAPK)等都与腰椎间盘突出症的疼痛有关［26-28］。
1.2腰椎间盘突出症的治疗
1.2.1一般治疗
一般治疗主要是指卧床休息，少运动。腰椎间盘突出症患者在急性疼痛期卧床休息是 非常必要的。通过卧床休息可以减轻上半身重量对于腰椎间盘及其组织的压迫，减少对患 部的刺激，有利于血液循环。部分患者通过休息症状明显缓解，有些症状较轻的患者甚至 症状消失。在临床上卧床休息不作为主要治疗手段，但是所有腰椎间盘突出症患者必须采 用的基础治疗。
1.2.2牵引疗法
腰椎牵引的作用是增大椎间隙、增加髓核内的负压回吸力及后纵韧带对突出髓核产生 的回压作用、纠正后关节位移、改变突出物与神经根的空间位置关系，使突出的髓核部分 回缩，松解神经根的粘连或改变硬脊膜和神经根与突出髓核的位置关系［4］，腰椎牵引以及 治疗手段主要包括非手术保守治疗和外科手术治疗其中外科手术切除可显著改善患者下肢 放射性疼痛症状，但是腰部反复疼痛及强迫体位治疗效果不佳。故非手术保守治疗已成为 临床首选治疗手段，西医主要通过骶管推注激素及维生素，有效降低神经敏感性，促进周 围血循环，保证供氧及正常代谢功能，从而有效化解腰部及下肢疼痛［42］。现在临床上常用 的是牵引床牵引。
1.2.3药物治疗
药物治疗的主要目的是缓解疼痛，给药途径有口服、神经阻滞及静脉滴注等。常用的 口服、静脉药主要是消炎止痛药物、营养神经药物和肌松药等，某些药物具有较大的副作 用，不能长期服用；神经阻滞常用方法为椎间孔阻滞、骸管阻滞、侧隐窝阻滞等，但是也 常常伴有较大的风险，临床使用受局限［5］。
1.2.4手术治疗
腰椎间盘突出症的手术治疗包括腰椎间盘突出摘除术、腰椎间盘突出症手术的内固 定、微创治疗和腰椎间盘置换术等，但是手术风险太大、成本高，伴有后遗症，并且有复 发的可能性，所以在临床上使用也受限制。
2.中医对腰椎间盘突出症的认识和治疗
2.1中医对腰椎间盘突出症的认识
中医学将本病归属于“痹症”、“腰痛”、“腰腿痛”范畴。《杂病源流犀烛•腰脐 病源流》中记载：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风、寒、湿、热、痰饮、 气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已” [6]。
“肾为腰之腑”，都指出肾虚是腰突症发病的关键所在，是为本；风、寒、湿、热、 痰饮、气滞血瘀等痹阻经络，是为标。急则治其标，缓则治其本。中医辨证论治则可分为 肝肾亏虚、湿热痰滞、风寒湿滞、气滞血癖等证型[7]。
2.1.1内因致病
肾虚为主因。肾在《素问•灵兰秘典论篇》被称为“作强之官”。《景岳全书》曰： “腰痛之肾虚十居八九，但查其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色 所丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证”。《灵枢•五癃津液别篇》曰：“虚，故腰 背痛而胫酸”。《素问•脉要精微论篇》论述到：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫 矣” [8]，《医学心悟》云：“大抵腰痛悉属肾虚” [9]。以上条文都以“肾”为病因来阐 述，由此可见，年老体衰，劳累过度，久病体虚，加之酒色、七情所伤，皆可导致肾精气 阴阳不足，出现腰痛的症状。若肾精不足，骨髓失养，便会出现腰痛、膝软、足跟痛，甚 至腰脊不举、足不任身等症。腰与肾关系密切，腰为肾之府，肾主骨生髓，肾脏有病常常 最先反应于腰部。
2.1.2外感致病
外感风、寒、湿、热和痰饮等皆可致病。寒邪可入侵太阳经致病，如《素问•脉解 篇》言：“太阳所谓肿腰脽痛者……正月阳气出在上而阴气盛，阳未得自次也，故肿腰脽 痛也”；湿邪入于腰可为病，如《医学心悟》中所说：“腰痛如坐水中，身体沉重，腰间 如带重物；脉懦细者，湿也”[9];寒邪与湿气交互可为病，如《素问•六元正纪大论篇》 言：“感于寒则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为病也” [8]；湿邪郁久化热可为 病，如《素问•至真要大论篇》所言：“独胜则气内郁，寒迫下焦……燥化乃见，少腹 满，腰脽重强，内不便，善注泄，足下温，头重，足胫跗肿”。
2.1.3劳伤瘀血致病
《金匮翼》云：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯 仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人率痛不能转侧，其脉涩，日轻 夜重者是也”［10］。《素问•刺腰痛论篇》曰：“衡络之脉，令人腰痛，不可以俯仰，仰则 恐仆。得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”。《景岳全书•腰痛》：“跌仆伤而腰痛者， 此伤在筋骨而血脉凝滞也” ［29］。这里主要是指外伤或者腰部受损，导致经脉、气血运行不 畅，瘀阻于腰府而发病。
2.2腰椎间盘突出症的中药治疗
中药内服具有活血化瘀、祛湿除痹和理气止痛的作用。杨继源等［30］根据寒湿型、肾 虚型、湿热型和瘀滞型四型，分别选用方剂为：独活寄生汤、补肾壮阳汤、利腰汤及随证 加减方。曹建恒［31］认为椎间盘髓核突出，局部脉络受压，气血运行不畅为 LDP 发病机 理，故以补中益气汤补中健脾，益气固摄，疗效显著。贾伟明［32］在临床实践中应用活血 止痛汤加减治疗腰椎间盘突出症 246例，取得满意疗效。邓翊［33］使用补肾活血通络汤内 服外敷治疗腰椎间盘突出，治疗成功率达到 96%.张利君［34］使用中医治疗腰椎间盘突出 症，口服中药的方药组成：黄芪、党参、当归、白芍药、熟地黄、川芎白术、茯苓、泽 泻、甘草、桃仁、红花、乳香、没药、三七等炼蜜为丸来治疗，总有效率 88%；李宝玉 ［35］采用强肾祛风汤酒治疗，总有效率达 95.9%。
2.3腰椎间盘突出症的针灸推拿治疗
2.3.1针灸治疗
赵正中［36］针灸配合推拿治疗腰椎间盘突出症的体会。针灸治疗以宣痹止痛，通经活 络，调理气血。取穴多在华佗夹脊穴、病变相应椎间孔及患侧环跳为主穴［37］，配合局部取 穴和辨证取穴，如腰部配肾俞或气海俞，太阳型配承扶、阴门、委中、承山、昆仑;少阳 型配风市、阳陵泉、悬钟或阳辅、丘墟或昆仑;混合型则循其痛点取阿是穴，并配以委 阳、外丘［38］。血瘀型配阳陵泉、志室;寒湿型配腰阳关、委中;湿热型配三阴交、阴陵泉;肝 肾亏虚型配肾俞、命门［39］。
2.3.2推拿治疗 推拿手法可疏通经络，促进病变部位气血运行，化瘀消肿，推拿还可以改善腰部血液 循环，促进炎症吸收，减轻炎性刺激和降低血液中致痛物质，缓解疼痛症状［40］。推拿手法 采用中医推拿手法滚、揉、按、压，弹、拔等洽疗本病376例，总有效率为100%。提示 此方法对本病有活血化瘀，舒筋状骨，通络止痛的功效［41］。
参考文献
[1]王洪伟，李长青，周跃.腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展J].中国矫形外科杂志，
2011,19(07):568-571.
[2]Rauschming W.Computed tomography and cryomicrotomy of lumbar specimensm new techni que for multiplanar anatomic correlation. Spire.1983,8:170.
[3]杨滨,马华松，邹德威.腰椎间盘突出症概述[J].中国临床医生,2011,39(1):18-21.
[4]李燕鹏，张蜀华.CT引导下等离子射频消融术与等离子刀结合臭氧消融术治疗腰椎间盘
突出症的近期疗效比较[J].中国医疗前沿,2011,6(7):5-6,12.
[5]李志敏，姜蓉.腰椎间盘突出症治疗进展J].华南国防医学杂志,2014,28(09):940-941.
[6]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].田思胜，整理.北京，人民卫生出版社,2006:536-537.
⑺李文豪，季远.中医对腰椎间盘突出症的认识[J].甘肃中医,2009,22(11):10-11.
[8]黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京:人民卫生出版社,2005.
[9]程国彭.医学心悟[M].上海:科学技术文献出版社,2003:165.
[10]尤怡.金匮翼[M].许有玲，校注.北京:中国中医药出版社,1999:276.
[15 ]戴春晖.针灸加推拿治疗腰椎间盘突出症效果观察[J].中国保健营养,2013,(08):4760.
[16]刘波.针灸推拿对腰椎间盘突出症康复理疗的临床效果[J].中国实用医 药,2016,11(10):263-264.
[17]靳辉.针灸结合推拿治疗恢复期腰椎间盘突出症临床观察[J].安徽医学,2011,39(09):1302-
1303.
[18]丁霞珍.活血舒筋汤配合针灸推拿治疗腰椎间盘突出症的临床疗效[J].中国中医药咨， 2011,3(22):114-115
[19]乔佐.针灸推拿配合中药治疗腰椎间盘突出症的效果观察[J].按摩与康复医学， 2012,3(27):57-58.
[20]邓海霞.针灸推拿配合中药治疗腰椎间盘突出症的疗效观察J].临床合理用药杂志， 2010,3(14):86-87.
[21]胡星新,刘立岷.临床症状体征与影像学检查分离的腰椎间盘突出症的发生机制研究进 展[J].中国骨伤,2015,28(10):970-975.
[22]韦良渠，韦颖，高相晶•手法治疗相反型腰椎间盘突出症患者20例J]•中国临床康复， 2006,10(47):15-17．
[23]SucuHKGelalF.Lumbar disk herniation with contralateral symptoms[J].EurSpineJ,2006,15(5):570-574.
[24]Choudhury A,Taylor J,Worthington B,etal.Lumbar radiculopathy contralateral toupper lumbar disc herniation:report of 3 cases[J].BrJSurg,1978,65(12):842-844．
[25]Di Martino A,MerliniL,Faldini C.Autoimmunity in intervertebral disc herniation： from bench to bedside [J].Expert Opin Ther Targets,2013,17(12):1461-1470．
[26]Dubovy P,Tuckova LJancdlek R,etal.Increased invasion of ED-1 positive macrophages in both ipsi- and contralateral dorsal root ganglia following unilateral nerve injuries [J].Neurosciencelett,2007,427(2):88-93．
[27]Hatashita S,Sekiguchi M,Kobayashi H,etal.Contralateral neuropathic pain and neuropathology in dorsal root ganglion and spinal cord following hemilateral nerve injury in rats [J].Spine(PhilaPa1976),2008,33(12):1344-1351．
[28]Siemionow K,Klimczak A,Brzezicki G,etal.The effects of inflammation on glial fibrillary acidic protein expression in satellite cells of the dorsal root ganglion [J].Spine (PhilaPa1976),2009,34(16):1631-1637．
[29]张景岳.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2007:582-588.
[30]杨继源，黄惠玲.辨证论治缓解腰椎间盘突出症疼痛216例分析[J].实用中医内科杂志， 2005,19(2):115.
[31]曹建恒.补中益气汤加味治疗腰椎间盘突出症52例[J].陕西中医,2005,26(4):328.
[32]贾伟明.活血止痛汤加减治疗腰椎间盘突出症246例疗效观察[J].中医药导 报,2005,11(3):34.
[33]邓翊.补肾活血通络汤内服外敷治疗腰椎间盘突出50例临床观察[J].按摩与康复医 学,2012,4(40):180-181.
[34]张利君.中医治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国医药指南,2012,2(50):221.
[35]李宝玉.强肾祛风汤酒治疗腰椎间盘突出症82例疗效观察[J].中医临床研 究,2013,5(9):81-82.
[36]赵正中.针灸配合推拿治疗腰椎间盘突出症的体会J].求医问药(下半 月),2012,10(03):494.
[37]石柳芳.针刺华佗夹脊穴治疗腰椎间盘突出症67例[J].广西中医药,1999,22(5):41.
[38]王立群,张永平.针刺治疗60例腰椎间盘突出症疗效及疗程观察J].甘肃中医学院学报 2001,18(3):50.
[39]高扬.针灸治疗腰椎间盘突出症58例[J].上海针灸杂志,1997,16(3):16.
[40]李春明.推拿治疗椎间盘突出症60例[J].光明中医,2006, 21(8):65-66.
[41]马昌旗.手法复位治疗腰椎间盘突出症 376例.陕西中医,2004,25(8):711.
[42 ]冯传强•中西医结合治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].中国保健营养,2013,10:5467.
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