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针灸推拿结合康复训练治疗外伤性截瘫 的临床研究
发布时间：2023-10-31 12:56
1研究对象
1.1研究对象的来源
本课题的研究对象选自2014年1月至2015年12月在湖北省中 医院推拿科/康复医学科花园山住院部及光谷院区病房就诊并符合外 伤性截瘫诊断标准及纳入标准的病人,共44例。
1.2研究对象的选择标准
1.2.1诊断标准
1.2.1.1西医诊断标准
参照人民军医出版社《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(第二 版，1998年)中“脊柱骨折合并截瘫”的诊断依据所制定：
(1)病人具有严重外伤病史，如运动所导致的严重损伤、车祸、兵刃 伤、高空坠落等；
(2)有脊柱脱位或者骨折的症状和体征；
(3)下肢有感觉和运动障碍，大小便失禁；
(4)疾病的晚期可有肌肉明显萎缩，或者会发生褥疮；
(5)胸腰段脊柱平片检查可以确定脊柱骨折的部位以及情况；
(6)胸腰段脊柱CT及核磁共振检查，对于了解脊髓受损情况大有益 处。
注意:只要符合上述1、3、6条诊断标准就可以诊断为外伤性截瘫
1.2.1.2截瘫的残存功能分级标准(ASIA分级标准)
参照目前最新版国际脊髓损伤学会《脊髓损伤神经学分类国际标准》
(第7版，2011)
1.2.1.3中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准—《中医病证诊断疗效标 准》(ZY/T00101-94)中“痿证”诊断依据制定。
(1)筋骨痿软，肌肉瘦削，驰纵瘫痪，活动不利：
(2)可以有肢体麻木不仁，软弱无力。
(3)往往伴有外伤史，或有药物过敏史、家族史，或感受寒湿、涉水 淋雨史等。
(4)可以和西医相关疾病结合起来做相应生化检查(如血尿大便常规、 肝肾功能电解质等)，条件充足者可以做脊柱胸腰段CT和脊柱胸腰段 的磁共振等等。
(5)应注意和“痹证”、“痉证”等相鉴别诊断。
1.2.2纳入标准
(1)满足以上所述诊断标准，中医诊断为外伤性截瘫，分类为胸髓 (T3-L2)、腰膨大(L1-S2)等可以导致下肢运动功能障碍，这些脊
髓层次损伤的患者。
(2)年龄为18到70周岁。
(3)意识清醒，精神正常，没有严重心、肝、肾等疾病，且无结核， 肝炎等烈性传染病。
(4)近两周内未接受过其它相关治疗。
(5)志愿参与，能积极配合本课题研究，参加全部疗程的治疗。
(6)治疗的患者及家属签署知情同意书，同意治疗方案。 不同时满足以上6条，则不能纳入。
1.2.3排除标准
(1)不符合以上所述诊断标准者，如结核、肿瘤导致脊髓损伤者， 或者脊髓灰质炎、脊髓血管畸形等导致脊髓损伤者。
(2)高颈髓(C1-C4)、颈膨大(C5-T2)、脊髓圆锥、马尾神经等脊 髓平面损伤者。
(3)近3月内发生过急性心肌梗死或心律失常、不稳定心绞痛等严 重心脏病患者。
(4)神志异常，风湿免疫性疾病、合并心、肝、肾和血液系统等严 重原发病者，或者患有严重传染病等患者。
(5)装置心脏起搏器等医疗器械植入的患者。
(6)年龄不满足要求者，即不满16周岁或超过70周岁
(7)妊娠期妇女。
(8)同时参加其他临床实验者。 以上任何一项为“是”，则排除。
1.2.4剔除和脱落标准
(1)发生非常严重的危及生命的并发症，不适合继续接受本治疗方案 中的治疗者，予以剔除
(2)虽然受试者已经纳入该方案，但却无法做到按照规定治疗，或者资 料缺失等等，为了避免对试验的评价疗效和安全性造成影响，应该予 以剔除。
(3)试验未结束，然而由于一些主观或者客观的原因，要求退出本临床 研究者，应该剔除。
(4)合并使用本课题方案以外其他的治疗方法者，或者自行在途中更 换其他治疗方案者，应该予以剔除。
1.2.5中止标准
(1)治疗期间出现症状恶化、无法继续治疗者。
(2)在治疗的过程中，受试者主动提出要离开者。
(3)患者顺从性比较差，不服从治疗和护理,经过临床医师、治疗师反 复解释说明无用者。
满足上述任何一条的病例，都符合中止的条件，即可对其中止本 实验，同时研究者应如实完整的记录患者退出本实验的原因和时间。 同时,对于已经超过1/2疗程的患者，应当将其纳入疗效评定统计。
2研究方案
2.1 临床设计类型与原则
2.1.1研究设计类型
采用随机对照原则进行研究，严格地按照上述诊断标准、纳入标 准和排除标准筛选病例，确定入组后获取随机号码，指导完成总观察 例数后结束试验。
2.1.2样本量
样本含量的估计计算公式为：n=[Pi（100-Pj+P2（100-P2）]/ （Pi-P2） 2 *f （a，b），但是本课题研究受到时间和经费的限制，本 临床研究只能进行小样本的研究，准备观察的样本例数为40例，但 是考虑到脱落的影响，所以再额外增加10%的样本数，共44例。平 均分为两组（1：1），每组22例受试者。
2.1.3随机方法
使用VB软件，以产生一个随机数字表。根据随机数字表填写随 机分配卡，随机分配卡包括序号、组别（A:治疗组、B：对照组）和随机 数字。把随机分配卡插入不透明、密封的信封，并且在信封表面编号。 当纳入病例时，按照就诊顺序打开序号相同的信封，按随机分配卡的 方案入组治疗。
2.1.4对照选择
按随机化分配原则把所有入选患者分为两组，A组：治疗组，采 用针灸推拿结合康复训练治疗方案；B组：对照组，采用康复训练治 疗方案。两组之间进行平行对照。
分组原则：
对于外伤性截瘫患者而言，不同的脊髓损伤平面和损伤程度具有 不同的残存功能和预后，为了使本研究课题具有可比性，把预后和残 存功能相近的脊髓损伤水平和损伤程度随机分组对照。
2.1.5盲法的要求和设计 本临床研究课题使用盲法评价，由完全不了解分组情况的第三人评价 疗效;在资料总结阶段应用盲法统计分析，真正做到研究者、操作者 和统计者三方完全分离。
2.1.6质量控制
为了确保该临床研究的科学性、真实性和可重复性，严苛控制整 个过程所有阶段的质量。严格制定研究方案和病例报告表、知情同意 书、随机方案、紧急信件、随机入组登记表，参加研究之前培训研究 人员，加强监督管理，为了确保患者的依从性可以对受试者采取一些 合理的措施。严苛控制研究记录和检测指标。 2.1.7异常情况的处理
本研究课题所应用的治疗方法一般是不会对患者产生不良反应 的，因为患者痛觉、温度觉、触觉障碍或缺失，所以在针灸推拿过程 中要注意推拿手法的轻重和针刺的深浅、角度和方向。如果在针灸推 拿的治疗过程中出现出血、血肿等症状，只需要按照常规处理即可。 2.1.8随访 2.1.8.1目的:对“针灸推拿”结合康复训练治疗外伤性截瘫疗效进 行评定。
2.1.8.2方法:
(1)对全部病例进行ASIA感觉评分(针刺觉、轻触觉)、ASIA运动评 分［9-10］、日常生活活动能力(MBI评分)以及包括运动、言语、认知社 会交往能力在内的综合功能得分(FCA )的评估。
(2)全部疗程结束后的一个月为随访点，并进行评估。
(3)主要是以让病人到湖北省中医院推拿科/康复医学科花园山住院 部和光谷院区病房面对面地和医师进行随访；部分不方便来医院的病 人，以医师上门随访形式进行。
2.2研究流程:
(1)选择患者：满足诊断标准、纳入标准、排除标准并且签署知情 同意书
(2)信封开启：确定入选的患者后完善病例观察登记表。首先进行 ASIA分级、ASIA感觉评分、ASIA运动评分，然后确定损伤水平以及 程度，依据信封内随机化分组方案进行分组并且确定病人的处置方 案，完整地填写所有记录，并且妥善管理好所有表格。
(3)临床治疗：入选患者完毕后，进一步完善其他的康复评估，比 如 MBI和FCA等。依据两组治疗方案进行治疗。治疗过程中详细记录 治疗过程中可能出现的意外和安全性指标。依据要求，统一地、准确 无误地填写病例报告表。记录脱落和剔除病例。
(4)随访患者：患者治疗前、治疗1个月、治疗2个月、治疗3个 月以及随访时分别各进行一次康复评定，统一地、准确无误地填写病 例观察表。
(5)统计分析：基于资料数据，及时完成确定、统计和分析方法。 2.3治疗方案
对照组采用目前国际上通用的康复训练治疗方案，治疗组采用 “针灸推拿”结合康复训练治疗方案。
2.3.1.对照组(目前国际上通用的恢复期康复训练治疗) 恢复期康复训练方法：
1)力量训练：增强残存的肌力，针对肌群为：背阔肌、肩部肌、上肢 肌、腹肌和受累肌群等。
①受累肌群的训练：1次/日，20分钟/次，30日为一疗程，共治疗3 个疗程。
0级：进行被动运动，10个/组，3组。
1-3级：进行主动助力运动，10个/组，3组。 3级：进行主动运动，10个/组，3组。
3+-5级:抗阻运动，采用10RM训练方法，每次递增0.5公斤，递增3 次，10个/组，共3组。
②未受累肌群的训练：1次/日，20分钟/次，30日为一个疗程，共治 疗3个疗程。
首次治疗需测出患者肌群耐受量。 启动量：10个/组，3组/次。
调整量：每天每组递增2个，当增加到20个/组时，需测出新的耐受 量并从启动量开始训练。
2） 坐起训练:外伤性截瘫患者等待脊柱稳定性良好后应早期开始坐在 训练。坐起训练要求有一定的强度和控制。该方法包括静态坐姿平衡 训练，躯干前后左右侧倾斜并旋转的动态平衡训练，1次/日，20分钟 /次，30日为一个疗程，共治疗3个疗程。
3） 转移训练：转移训练能够帮助患者增强上肢及双下肢瘫痪肌肉的 恢复。包括床-轮椅转移、轮椅-坐便器间的转移。 1次/日， 20分钟/ 次，30次为1疗程，共3个疗程。
4） 轮椅训练：轮椅训练分为平衡训练和生活实践训练。教导患者如 何使用轮椅，熟练操作轮椅的各种功能。 1次/日， 20分钟/次， 30次 一疗程，共3个疗程。
5） 步行和站立训练：站立和行走能有效防止下肢关节的萎缩，促进 血液循环，减少骨质疏松的发生。所以只要有可能，患者应尽快开始 站立和行走训练。1次/日，30分钟/次，30次一疗程，共3个疗程。
6） 物理治疗:利用低频脉冲电治疗，中频脉冲电疗法，微波治疗，脉冲 激光处理，电子生物反馈治疗，磁疗（热磁共振）以及其它方法来减少 受伤部位的炎症反应，提高神经恢复功能，放松肌肉，消炎止痛。
7） ADL训练：对于脊髓损伤的患者，日常生活能力包括床上穿衣服，刷
牙洗漱，吃饭，大小便，读、写，用手机，使用轮椅，穿脱矫形器具等。
8） 矫形器的使用：穿戴正确的矫形器对截瘫患者恢复站立和行走方面 的功能是非常重要的。根据脊髓损伤水平和伤害程度，以及残存的肌 肉力量和功能水平进行评估，佩戴各种不同型号、不同功能的矫形器。 在矫形器的辅助下可以令患者完成各种站立、行走和运动功能。 2.3.2治疗组（针灸推拿结合现代康复训练治疗组） 2.3.2.1针灸治疗
（1）实验器具 针具：选用苏州医疗用品厂有限公司出品的华佗牌一次性使用无菌针 灸针作为本临床研究用针，规格不等。
电针仪:脉冲电疗仪，型号G91-D,生产厂家：江苏省扬州市康岭医 用电子仪器有限公司。
(2)取穴、配伍、定位、操作
取穴：目前常用电针疗法的取穴包括督脉穴、华佗夹脊穴、背俞穴和 双下肢的经穴。
配伍：取脊髓损伤平面上两节段和下两节段的督脉穴，共4穴，如有 经穴，就取经穴，如没有，就取督脉的阿是穴;);背俞穴(取脊髓损伤 平面上两节段及下两节段背俞穴，共8穴，如有经穴，就取经穴，如 没有，就取足太阳膀胱经阿是穴[11-12])。双下肢取足三阴经、足三阳 经经穴为主。对于手术后的患者，应该注意避开手术瘫痕。 定位及操作：穴位定位参照 2006 年中华人民共和国国家标准 (GB/T12346 — 2006)《腧穴名称和定位》针刺操作参照新世纪全国 中医药院校规划教材石学敏主编的《针灸学》的操作方法。
(3)针刺基本操作
1)消毒
医者手消毒：针刺前，医者先用肥皂水将手洗刷干净，再用75% 的酒精棉球擦拭后，方可持针操作。
针刺部位消毒：先用0.02%活力碘由中心向外消毒针刺部位3遍， 再用医用干棉签蘸75%酒精脱碘消毒。
2)进针与行针
采用双手进针法，根据穴位所在部位的特点选择爪切进针法、夹 持进针法及舒张进针法。
针刺的方向以及深度严格按照穴位针刺定位及操作的要求。进针 后进行捻转、提插等手法，针法以平补平泄为主。针刺督脉穴时沿棘 突方向把针刺入达到接近脊髓硬脊膜外，再行针刺手法，以得气为宜。 背俞穴除按照基本针刺要求操作外，调整方向、深度以刺到接近脊神 经的神经根处，再行针刺手法，以得气为宜。针刺下肢穴位时，按照 针刺体针的方法和要求，以足阳明胃经和足太阳膀胱经穴为主，再行 提插捻转手法，以得气为宜。捻转角度在90-180°之间，频率在60-90 次/分钟之间；提插的幅度在0.3-0.5cm之间，频率在60-90次/分钟 之间，捻转、提插幅度和频率采用均等的手法，以得气为度。
3） 留针
针刺得气后都要穴位留置针留20分钟，得气后不再行针法。接 上电针仪。督脉穴与膀胱经背俞穴上、下两节段相邻两针为一组，分 别连接一组电针，将电针仪的两个电极连接起来，绝对不能交叉。连 接电极之前，一定要注意关闭电针仪的开关，一定要把所有旋钮归至 零位。电针仪按照近端穴与远端穴交替刺激连接。正极连接损伤平面 以上，负极连接损伤平面以下，并且两个电极夹的金属面绝对不能相 互靠在一起，以免引起短路。把电源开关打开，在波形选择旋钮上选 择疏密波，在频率选择钮上选择频率为2Hz/100HZ,在电流选择钮上 选择电流强度范围为0.1-1.0mA之间，从小逐渐增加到大来调整电刺 激强度。调大电流强度过程中，应仔细询问病人感受，是否能够耐受， 时间为20分钟。
4） 出针 左手拇、食两指持消毒干棉球轻轻按于针刺部位，右手持针作轻微的 小幅度捻转，并顺势将针缓缓提至皮下，静留片刻，取出针灸针，用 无菌棉签挤压针孔，以防止出血。
2.3.2.2推拿治疗
湖北省中医院推拿科/康复医学科主任赵教授经过近30年医疗 实践琢磨出来的太极推拿，在国内掀起了太极推拿热潮。赵教授追求 “绵、沉、宽、厚、松、巧、透、畅、精、思、意、觉、雅、韵、守、 极”的推拿十六字法则［13-14］。
治疗原则：益督生髓、补气益血。 取穴与部位：督脉、华佗夹脊穴、膀胱经、任脉等。 主要手法：按法、揉法、擦法、拿法、一指禅推法等。
操作方法：胸髓（T3-T12）损伤与腰膨大（L1-S2）损伤时临床表现 不一样，故操作手法也各有其独特的要诀。
当胸髓（T3-T12）损伤时，双下肢表现为上运动神经元性瘫痪，又称 痉挛性瘫痪，肌张力增高呈折刀样改变。当腰膨大（L1-S2）受损时, 双下肢表现为下运动神经元性瘫痪，又称迟缓性瘫痪。
胸髓（T3-T12 ）损伤时操作方法
1.患者俯卧位，推拿医生站其侧边，用单手手掌或掌指关节或大拇指 自上而下推揉胸段（T3-T12）损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线，反 复操作6-8遍，注意避开手术疤痕。
2.然后用拇指点穴法点按督脉循行路线及两侧相应夹脊穴和膀胱经 俞穴，通过刺激脊神经后支经脊神经交通支刺激脊神经返回支从而保 护脊髓，以补法为主，达到修复损伤段脊髓的作用。
3.而下肢又是人体肌群最大、关节最重的部位，因此推拿下肢时开始 时即以太极推拿16字真言“绵沉宽厚，松巧透畅、精思意觉、雅韵 守极”中的沉和厚，把力量用在最恰当的地方，这是双下肢呈上运动 神经源性瘫痪，肌张力增高，双下肢瘫痪，太极推拿手法是“立体的”， 讲究渗透性，力量能透过皮肤和肌肉穿透到骨头，达到效果。推拿手 法的内力牵引力略微大于肌张力，当肌张力突然降低时应用补法为主 的轻柔手法。
4.从臀部开始至足跟用掌指关节从上往下按揉整个瘫痪下肢，反复 8-10遍，以滑利关节，使痉挛的肌纤维松弛，降低肌张力。然后再 对环跳、委中、三阴交等穴进行拇指点穴治疗。
5.该类患者多伴有小便不利，太极推拿治疗予以通调水道、通利小便， 患者仰卧位，推拿医师用掌摩法顺时针方向摩小腹，约8分钟，一指 禅推法或指按揉气海、石门、关元，每穴约1分钟。
6.该类患者多伴有便秘，太极推拿治疗以和肠通便、调理气机为治疗 原则，顺结肠方向摩腹用摩腹法大约3分钟。
腰膨大（L1-S2）损伤时操作方法
1.患者俯卧位，推拿医生站其侧边，用单手手掌或掌指关节或大拇指 自上而下推揉腰膨大（L1-S2 ）损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线， 反复操作6-8遍。
2.然后用拇指点穴法点按督脉循行路线及两侧相应夹脊穴和膀胱经 俞穴，通过刺激脊神经后支经脊神经交通支刺激脊神经返回支从而保 护脊髓，以补法为主，达到修复损伤段脊髓的作用。
3.患者肌张力降低、肌萎缩、呈迟缓性瘫痪［15］，因此这时推拿双下肢 时切不可暴力、蛮力，因当以太极推拿中的按法、揉法、拿法，以“绵” 字为动作要领，指医生的手接触患者时，要像棉花一样绵软、舒适。 最高的境界就像医生的双手是“无骨的”。从臀部至足跟开始用掌指 关节按揉下肢瘫痪肌群，反复操作8~10遍，以理筋整复，增粗萎缩 的肌纤维，提高肌力［16］。再对环跳、委中、飞扬等穴进行拇指点穴疗 法。
4.患者仰卧位，推拿医师拿揉患者阔筋膜张肌和髂胫束，然后用拇指 揉拨足三里、阴陵泉、上巨虚、下巨虚，然后缓慢屈伸并旋转活动瘫 痪的肢体。
5．该类患者多伴有小便失禁，太极推拿治疗予以补肾固缩。患者仰 卧位，对膀胱在腹部体表的投影点进行一指禅推法逆向推拿，大约2 分钟。
6．该类患者多伴有大便失禁，推拿治疗应当以温肾健脾、舒肝理气 为治疗原则，患者仰卧位，逆着结肠方向用掌摩法摩腹，操作3分钟。
2.3.2.3“针灸推拿”结合康复训练治疗组中的康复训练同对照组。 2.4观察周期
对照组和治疗组每日治疗一次， 30天为一疗程，每个疗程之间间隔 两天，总共治疗3个疗程，待全部疗程治疗结束1个月以后再进行随 访。
2.5观察指标
2.5. 1一般项目（治疗前记录）
（1） 人口学信息：包括性别、年龄、职业等。
（2） 基础病情资料:包括病程、受伤的原因、救治的时间、手术距离 受伤时间、有无其它损伤、有无并发症、开始康复治疗的时间等。
2.5.2安全性指标:
（1）一般体检项目检查：血、尿、大便常规检查（治疗前、治疗1 个月、治疗2个月、治疗3个月、随访时各记录一次）
（2） 空腹血糖、凝血机制、肝肾功能、电解质等（治疗前、治疗1 个月、治疗2个月、治疗3个月、随访时各记录一次）
（3） 在治疗过程中随时记录可能出现的不良事件。
2.5.3疗效指标
2.5.3.1感觉功能评价采用最新版国际脊髓学会《脊髓损伤神经学分
类国际标准》（第7版，2011）中ASIA感觉评分的方法进行测评，具 体内容见附录1。感觉评分检查的必查部分是检查身体两侧各自的28 个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并 按3个等级分别评定打分。双侧总分为112分［17-20］。
2.5.3.2运动功能评价采用最新版国际脊髓损伤学会《脊髓损伤神经 学分类国际标准》（第7版,2011）中ASIA运动评分的方法进行测评（见 附录1）［21-23］。运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中 的关键肌。检查顺序为从上向下。各肌肉的肌力均分为六级，根据级 数分别记为0-5分。
2.5.3.3日常生活活动能力（ADL）评价：采用改良Bar thel指数（M BI）（见附录2）评定外伤性截瘫患者日常生活活动能力［24］。
2.5.3.4综合功能评价：采用功能综合评定量表（functional comprehensive assessment FCA）［25］进行测评，见附录 3。
2.5.4评定方法
所有纳入本研究的外伤性截瘫患者，进入研究时，首次评定时将 进行上述全部项目评定和记录。第二次评定时间以各组规定的1疗程 治疗结束时进行评定，第三次评定在2疗程治疗结束时进行，第四次 评定在全部3个疗程治疗结束时进行评定，第五次评定在治疗结束后 1个月随访时。
以上康复评定均采用统一的评定表格，评定人员由湖北省中医院 推拿科/康复医学科固定康复医师、物理治疗师（PT）进行，为了保证 评估标准的一致性和数据的可靠性在研究进行前对以上评定人员进 行评估方法和注意事项的培训。康复评定由专人负责，不参加治疗以 便排除干扰因素。
2.6数据处理与分析
2.6.1数据录入与管理采用ExCel2010软件进行数据的录入和管理，
并采用以下质量控制方法。
2.6.1.1原始观察表的预处理
为了确保下一步处理数据的质量和原始资料的客观性，在记录原
始观察表时，我们开发了以下原则：
(1)如果有铅笔填写者，我们统一改成合黑色签字笔；
(2)明显错误地方用红笔改过，并在旁边签名；
(3)没有填写的空格划X,防止日后修改；
(4)完整记录原始资料中的特殊情况，然后我们再集中讨论，给出合 理的解释等。
2.6.1.2数据的录入与核对
为了最大限度的减少数据录入的错误，我们在数据录入时严格地执行
了双人双输：组织4名有数据录入经验、认真负责的大学本科实习生， 将其分成两组，每组负责输一遍，然后将两组各自录入的数据进行核 对，将不同的结果打印出来后，逐条与原始资料进行核对，对数据库 进行修改。两个原始库及核对结果均存档备查。数据库的核对与修改 完成后，随机抽取3份与原始观察表的逐条核对，确保正确无误后方 进行数据分析。
2.6.2统计分析
2.6.2. 1基线分析 计量资料用均数土标准差(X 士 S),组间进行 方差齐性检验，若方差齐则使用成组设计的t检验进行统计分析，如 果方差不齐则使用秩和检验；组间比较使用卡方检验或fisher确切 概率法，检验水准均为0.05；采用SPSS17. 0软件包处理上述统计分 析。
2.6.2.2临床疗效及检验数据分析 分别以针刺觉评分、轻触觉评分、 运动评分为因变量拟合多水平模型，以了解治疗组与对照组的刺觉评 分、轻触觉评分、运动评分随时间的变化趋势，再以MBI、FCA为因 变量拟合多水平模型，以求了解治疗组和对照组的MBI和FCA随着时 间的变化趋势。
2.7安全性评价分析标准
1级：非常安全，没有任何不良反应。
2级：比较安全，如果出现不适症状，不用作任何处理并且可以继续 接受治疗。
3级：出现安全性问题，轻中度不良反应，经对症治疗可继续接受治 疗。
4级：患者不得不被检者的终止的严重不良反应。
3研究结果
3.1病例完成情况 本研究对照组入组22例，脱落2例;治疗组入组22例，脱落2例; 两组均无剔除病例。共完成40例。（见表1）
表1 病例完成情况（例）
组别 入组 脱落 剔除 完成 完成比
对照组 22 2 0 20 90.9%
治疗组 22 2 0 20 90.9%
合计 44 4 0 40 90.9%
表2 其中脱落的病例原因分析
性别 组别 脱落原因
男 对照组 失访
男 对照组 未完成治疗
女 治疗组 失访
男 治疗组 失访
3.2基线情况
把本课题基线资料14个变量中的定量变量（实际年龄（岁）、手术距 离损伤时间（天）、治疗前针刺觉（分）、治疗前轻触觉（分）、治疗前
的运动评分（分）、治疗前的MBI得分（分）、治疗前的FCA得分（分））, 分别要进行组间的方差齐性检验（检验水准为0.05），结果如表3。
表3上述定量变量之间的方差齐性检验结果
变量 F值 P值
实际年龄（岁） 0.456 0.510
手术距离损伤时间（天） 1.081 0. 309
治疗前针刺觉（分） 1.289 0. 258
治疗前轻触觉（分） 0. 091 0. 759
治疗前运动评分（分） 0. 741 0. 402
治疗前MBI （分） 0. 659 0.419
治疗前FCA（分） 2.556 0. 121
从上表可以看出，在P为0.05的检验水准上，都不拒绝原假设，所 以对每个定量变量都要进行成组设计的t检验（检验水准为0.05） 3.2.1人口资料
3.2.1.1性别 两组研究对象性别比较情况见表4
表4性别构成情况
组别 男 女 合计 X2
对照组 14 6 20 0.975
治疗组 15 5 20 0.315
图1 二组性别构成情况图（例）
由表4和图1可见，两组研究对象性别构成情况比较，没有统计学意 义上的差异（P>0.05）,具有可比性。
3.2.1.2年龄
两组研究对象年龄分布情况比较见表5
表5 两组年龄比较（X士s，岁）
组别 例数 年龄 t P
对照组 20 42. 25±15.36
治疗组 20 36.95±11.92 1.293 0.203
图2 两组平均年龄比较图（例） 由表5和图2可见，两组研究对象年龄比较，没有统计学意义上 的差异（P>0.05）,具有可比性。
3.2.1.3职业分类 两组研究对象职业分类构成情况见表6
表6 职业分类构成情况（例）
组别 例数 农民 工人 白领 其他 X2 P
对照组 20 5 10 4 1 3. 123 0. 342
治疗组 20 7 9 4 0
图3 两组职业分类构成图
由表6和图3可见，二组临床试验研究对象职业分类分布情况比 较，没有统计学意义上的差异（P>0.05），具有可比性。
3.2.2基本病情
3. 2. 2. 1脊髓损伤平面
两组研究对象损伤脊髓情况比较见表7
表7 损伤脊髓水平情况比较（例）
组别 例数 T3-T6 T7-T12 L1-L3 L4-S1 X2 P
对照组 20 2 9 6 3 1.673 0. 654
治疗组 20 3 12 4 1
图4 两组研究对象损伤脊髓水平情况
由表7和图4可见，两组研究对象损伤脊髓水平情况比较，没有
统计学意义上的差异（P>0.05）,具有可比性。
3.2.2.2损伤程度（国际最新版ASIA分级）
由表8和图5可见，两组患者脊髓损伤程度（ASIA分级）分布情
况比较，没有统计学意义上的差异（P>0.05），具有可比性。
3.2.2.3病程
表9 病程情况比较（例）
组别 例数 W1月 1-2月 2-3月 $3月 X2 P
对照组 20 11 5 3 1 2.985 0. 352
治疗组 20 10 7 2 1
由表9和图6可见，两组患者病程分布情况比较，没有统计学意
义上的差异（P>0.05），具有可比性。
3.2.2.4是否伴有其它损伤
两组是否伴有其它损伤情况构成比较见表10
表10 是否伴有其它损伤情况（例）
组别 是 无 合计 X2 P
图7 两组是否伴有其它损伤情况
由表10和图7可见，两组患者是否伴有其它损伤比较，没有统计
学意义上的差异（P>0.05）,具有可比性。
3.2.2.5救治距离损伤时间
两组救治距离损伤时间比较见表11
表11 救治距离损伤时间（天）
组别 例数 救治距离损伤时间 t P
对照组 20 4.01±2. 58 -0.487 0. 349
治疗组 20 5.12±3.85
图8两组受试者救治距离损伤时间
从表11和图8可以看出，两组受试者救治距离损伤时间比较，没有 统计学意义上的差异（P>0.05）,因此具有可比性。
3.2.2.6完全性损伤程度 两组完全性程度比较见表12
表12 两组完全性程度比较
组别 不完全 完全 合计 X2 P
对照组 11 9 20 0. 082 0. 785
治疗组 13 7 20
图9 两组完全性损伤程度情况比较图
由表12和图9可见，两组实验对象完全性损伤程度构成比较，没 有统计学意义上的差异（P>0.05），具有可比性。
3.2.2.7ASIA 感觉评分（SS）
两组患者试验前感觉评分情况见表13
组别 例数 针刺觉 轻触觉
对照组 20 76. 24±15.76 76. 58±13.959
治疗组 20 74. 97±10.58 73. 95±12.03
T值 0. 625 0. 536
P值 0. 562 0. 579
由表13,两组研究对象ASIA感觉评分（针刺觉和粗触觉）情况比较,
没有统计学意义上的差异（P>0.05），具有可比性。
3.2.2.8ASIS 运动评分（MS）
两组患者试验前ASIA运动评分情况见表冷
表14 ASIA运动评分比较（X士s，分）
组别 例数 MS t P
对照组 20 55.32±13.89
治疗组 20 56. 48±13.36 0.256 0.869
由表14可见，两组研究对象治疗前ASIA运动评分情况比较，没 有统计学意义上的差异（P>0.05），具有可比性。
3.2.2.9 改良 Barthel 指数（MBI）得分
两组受试者治疗前MBI得分情况比较见表15
表15 受试前MBI得分比较（X士s,分）
组别 例数 MBI t P
对照组 20 35. 56±27.31 0. 498 0.598
治疗组 20 32.85±22.76
由表15可见，两组研究对象治疗前MBI得分情况比较，没有统 计学意义（P>0.05）上的差异，具有可比性。
3.2.2.10治疗前FCA平均得分
两组患者试验前FCA得分比较见表16
表16 FCA得分比较（X士s,分）
组别 例数 FCA t P
对照组 20 55. 33±17.23 0.268 0.314
治疗组 20 54.21±16.53
由表16可见，两组研究对象治疗前FCA情况比较，没有无统计 学意义上的差异（P>0.05）,具有可比性。
3.3治疗结果 3.3.1“针灸推拿”结合康复训练对外伤性截瘫患者感觉和运动功能 影响
3.3.1.1治疗前后两组针刺觉、轻触觉、运动评分得分的比较
表17治疗前后两组间针刺觉评分比较（X士s,分）
组别 治疗前 1个月 2个月 3个月 随访时 随访时与治
疗前差值 T值 P值
对照组 76.24 82.34 83.52± 83.61± 83.95 5.55±4.38 5.896 0.000
± ± 14.98 14.81 ±
15.76 14.12 15.01
治疗组 74.97 79.59 81.12± 81.76± 82.69 6.13±5.14 5.364 0.000
± ± 12.90 13.01 ±
10.58 12.91 13.01
T值 0.625 0.659 0.512 0.485 0.512
P值 0.562 0.498 0.569 0.681 0.609
组别 治疗前 1个月 2个月 3个月 随访时 随访时 与治疗 前差值 T值 P值
对照组 76.51 ± 79.29 ± 80.41 ± 81.61± 81.61± 3.81 ± 4.859 0.000
14.95 14.58 15.03 15.13 15.13 3.75
治疗组 73.95 ± 79.36 ± 80.62 ± 81.72± 81.72± 6.96 ± 6.202 0.000
12.03 13.76 13.31 12.01 13.25 5.21
T值 0.536 0.159 -0.039 -0.110 -1.110
P值 0.579 0.869 0.972 0.925 0.925
表19治疗前后两组运动评分比较（X士s，分）
组别 治疗前 1个月 2个月 3个月 随访时 随访时 与治疗 前差值 T值 P值
对照组 55.32 63.02 64.35 65.76 65.97 7.31± 4.621 0.000
± ± ± ± ± 7.49
14.89 17.38 19.03 19.49 19.38
治疗组 56.48 61.29 62.83 63.25 63.45 5.52± 5.002 0.000
± ± ± ± ± 5.12
13.36 16.01 16.11 15.76 15.86
T值 0.219 0.523 0.498 0.629 0.621
P值 0.849 0.612 0.529 0.531 0.498
3.3.1.2指标的描述性分析与检验
由表17、18、19可以看出:两组内，随访时对照组针刺觉评分由 治疗前76.24±15.76上升到83.95±15.01,其差值经配对t检验， P<0.05，有统计学意义，轻触觉评分由治疗前的76. 51±13.95上 升到81.61±15.13,其差值经配对t检验，P<0. 05，有统计学意 义;MS评分由治疗前的55.32±13.89上升至65.97±19.38，其差值 经配对t检验，P<0.05，有统计学意义。随访时治疗组针刺觉评分 由治疗前74.97±10.58上升到82.69±13.01,其差值经配对t检验, p<0.05有统计学意义，轻触觉评分由治疗前的73.95±12.03上升 到81.72±13.25,其差值经配对t检验，P<0. 05有统计学意义;MS 由治疗前的56.48±13.36上升到63.45±15.86,其差值经配对t检
验，P<0. 05有统计学意义，即两组的治疗均有效。但两组间在几 个评定时间点针刺觉、轻触觉评分和MS的比较经两样本t检验均没 有统计学意义（P >0. 05），故不能说明治疗组对针刺觉、轻触觉和 运动功能的改善优于对照组。
3.3.1.3两组趋势建模与检验
将每个患者的不同时间点的针刺觉、轻触觉评分和运动评分数据连接 起来画趋势图，分别建立测量时间固定的两水平模型，通过对 deviance的比较分析得出各自的最优模型，并对最优模型的各个系 数进行wald检验。结果发现三个最优模型的B2、B3两项系数均有 统计学意义，且B2为正，而B3为负，说明针刺觉、轻触觉评分和 运动评分随着时间的增长，均呈先快后慢的趋势即抛物线形式增长。
3.3.2针灸推拿结合现代康复对外伤性脊髓损伤患者MBI和FCA评分 影响。
3.3.2.1治疗前后两组MBI和FCA得分情况
表20治疗前后两组MBI评分比较（X士s,分）
组别 治疗前 1个月 2个月 3个月 随访时 随访时 与治疗 前差值 T值 P值
对照组 35.56 47.11± 52.82± 56.02 58.12 19.98 7.385 0.000
± 28.31 25.98 ± ± ±
27.31 25.99 26.01 12.89
治疗组 32.85 53.01± 63.12± 65.81 68.21 39.62 11.111 0.000
± 20.41 28.82 ± ± ±
22.76 16.31 14.58 14.98
T值 0.506 -0.802 -1.356 -1.342
P值 0.609 0.428 0.392 0.202
表21治疗前后两组FCA评分比较（X士s,分））
组别 治疗前 1个月 2个月 3个月 随访时 随访时与治疗前差值 T值 P值
对照组 55.33 65.49 70.21 75.38 78.82± 23.49 9.495 0.000
± ± ± ± 18.95 ±11.02
17.23 16.42 16.98 17.78
治疗组 54.21 67.72 75.42 80.20 83.69± 29.48 15.666 0.000
± ± ± ± 8.98 ±8.65
16.53 16.15 14.52 11.62
T值 0.268 -0.04 -0.86 -1.03 -1.599
8 9 1
P值 0.814 0.969 0.391 0.298 0.121
3.3.1.2指标的描述性分析与检验
由表20、表2 1可以看出，两组内，随访时对照组MBI由治疗 前35.56±27.31上升到58. 12±26.01，其差值经配对t检验，P< 0.05，有统计学意义，FCA由治疗前的55.33±17.23上升到78.82 ±18.95，其差值经配对t检验，P<0. 05，有统计学意义。随访时 治疗组MBI由治疗前32.85±22.76上升到69.21±14.58，其差值经 配对t检验，p<0.05有统计学意义，FCA由治疗前的54.21±16.53 上升到83.69±& 98，其差值经配对t检验，P<0. 05有统计学意 义；即两组的治疗均有效。但两组间在几个评定时间点MBI和FCA比 较经两样本t检验均没有统计学意义（P >0. 05），故不能说明治疗 组对ADL和FC的改善优于对照组。
3.3.2.3两组趋势建模与检验
将每个患者不同时间点的MBI和FCA评分数据连接起来画趋势 图，建立测量时间固定的三水平模型，通过对deviance的比较分析 得出最优模型，并对最优模型的各个系数进行Wald检验。结果发现 最优模型的B3（TT 1）和B4（BT 1）比较差异均有统计学意义（P均 〈0.05），说明随着时间的延长，两组均有线性增长的趋势；B5（T1*TT1） 和B6（B1*BT 1）比较差异均有统计学意义（P均〈0.05）提示两组随着时 间的增长趋势不同，系数均为正，说明观察组的MBI和FCA值随着时间 的推移，增长幅度大些。即说明两组的近期治疗效果无差别，但是观 察组的远期效果更优。
4. 安全性评价结果
针灸推拿结合康复训练治疗外伤性截瘫虽然比较安全，但是要严 格控制针灸推拿的适应症和禁忌症，胸髓(T3-T12)和腰膨大(L1-S2) 不同层次损伤者，双下肢瘫痪的特点完全不一样，故在推按治疗中要 根据不同瘫痪特点，推拿手法的力道和诀窍也不一样，要严格把握。 针刺时要根据每个穴位的特点把握不同的进针方向、角度和深度等。 在整个研究过程中，两组患者治疗前、后化验未见明显异常，针灸推 拿与现代和当代康复组结合，针灸推拿结合现代康复组和现代康复组 均无不良反应出现。
讨论
1.祖国传统医学对外伤性截瘫的认识
1.1.中医古籍的记录 在传统中医学中并没有外伤性截瘫这一具体病名，同时也缺乏和外伤 性截瘫相关疾病的完整记录，但是有很多描述关于外伤性截瘫的症 状。
1.1.1病名和症状
《灵枢•寒热病》所述：“身有所伤，血出多，若有所堕坠，四 肢懈惰不收，名曰体惰。”该经典中所叙述的病因和症状和外伤性截 瘫十分相似，其中所提出的“体惰”，可以看作是中医古籍中对外伤 性截瘫的最早病名［26-30］。由于外伤性截瘫所致肢体活动不利，久而废 用，则肢体柔弱无力、筋脉迟缓，日久不能运动从而导致肌肉萎缩的 一系列病症，多类似于中医“痿证”。
1.1.2病因和病机
本病的后期症状可以归属于祖国传统医学“痿证”的范围，但是 本病的基本病因病机却和痿证病因病机有很多不同之处。
依据祖国传统医学中脏腑和经络理论，督脉为阳脉之海，总督一 身之阳气。督脉起小腹内，从会阴下传出，向后面到尾骶部的长强穴， 沿着脊柱正中上行，进入脑内，属脑。督脉属脑，络肾；肾主骨生髓， 脑为髓海，故督脉受损必然会导致脊髓损伤。督脉为阳脉之海，背为 阳，如果督脉受损，就会导致气血运行不畅，影响到手足三阳经，经 络不通，会出现“四肢懈惰”，麻木不仁而废用；如果影响到脏腑， 那么会出现脏腑功能的失调，影响到肾脏可以出现小便气化不利，小 便不利。如果影响到大肠，就会出现大便功能失常。
1.1.3治疗原则 因为中医古籍对外伤性截瘫没有系统的认识，所以对本病也没有特定 的治则知法，然而中医古籍中收录了大量关于“痿证”的治疗方法，
故可以很好地指导和启迪现代对于本病的治疗。
1.2现代中医对于外伤性截瘫的认识
1.2.1病因
现代中医瘫病因比较单纯，多由高处坠落、交通事故、竞技体育 等损伤脊髓。
1.2.2病机
中医根据督脉的循行路线和生理功能，认为本病病机在于督脉损 伤，从而引起了督脉和其他经络、督脉和脏腑、督脉和气血之间的功 能紊乱，从而引起了一系列症状［31-34］。
从督脉和其他经脉之间的功能关系上来看，督脉为“阳脉之海”， 总督一身之阳气，督脉损害则影响到手足阳经，气血不能濡养肢体， 故出现肢体麻木麻木，活动不利，影响到足太阳膀胱经，就会出现排 小便功能障碍，影响手阳明大肠经，出现便秘或大便失禁［35-37］。
从督脉和脏腑之间的联系来看，督脉贯脊属肾，督脉受损就会引 起肾阳不足。肾开窍于耳及二阴而司二便，肾阳不足，气化失司就会 导致大小便便潴留或失禁。肾主生殖，肾阳不足导致性功能障碍，肾 阳不足，肢体失其温煦则肢体发凉、痪废不用［38-40］。
从督脉与气血的关系来看，经络具有运行气血之功能，并且督脉 主一身之阳，气血运行依赖督脉的温煦和推动功能，如若督脉受损则 气滞血瘀［41-44］。
综上所述，督脉损伤为脊髓损伤的病机，影响到经络、脏腑、气 血等多个环节的功能紊乱［45］
1.2.3治则 对于“督脉损伤”所致此疾病，部分学者认为早期治宜“活血化瘀、 舒经通脉［46-48］”，中后期注重补养气血、温经通络［49］。在针灸推拿治 疗原则上，某些认为应当疏通督脉
2.现代医学对脊髓损伤的认识
2.1流行病学
随着我国房地产快速发展，越来越多农民工在建筑工地上高空作 业；竞技体育运动损伤也越来越多，发病率呈几何比例增长。该病是 一种非常危害人类生活质量的疾病［50］。
2.2病理生理
最新研究认为，脊髓损伤分为原发性和继发性 ［51-52］。
原发性脊髓损伤是指脊髓受到火器、兵刃等直接受损，或者脊柱 受到外在暴力，如车祸、坠落等打击而间接损伤脊髓。这些原因所引 起的脊髓挫伤、机械压迫、裂伤等，并且对神经造成无法逆转的伤害 ［53］。
。
继发性脊髓损伤是指在原发性脊髓损伤产生的多环节的组织自毁 性损害，其破坏程度甚至超过原发性脊髓损伤，有许多因子介入继发 性脊髓损伤的复杂机制。脊髓损伤继发性病理生理为局部血管紊乱、 损伤后炎症免疫性反应、自由基释放和脂质过氧化、兴奋性氨基酸中 毒和离子失衡、细胞凋亡和轴突脱髓鞘。继发性脊髓损伤的关键机制 是脊髓损伤后微循环障碍所导致的脊髓缺血缺氧。脊髓损伤后引起的 微血管变化会影响到血脊髓屏障的形态和功能，血脊髓屏障的改变被 认为是继发性脊髓损伤非常重要的病理生理。MicroRNA的改变与脊 髓损伤后的炎症、凋亡等有密切联系。
2.3治疗
现在，从现代医学发展来看，脊髓损伤后的治疗迈向了一个新的 台阶。在脊髓损伤的急性期应该以外科手术治疗抢救生命、药物治疗、 组织细胞移植、物理治疗等，等待脊柱稳定、病情稳定、生命体征平 稳后应尽早行康复训练治疗。
2.3.1手术治疗
脊髓损伤急性期的治疗主要是以手术为主，目的在于整复脊柱骨 折脱位，对脊髓进行减压，脊柱的结构和功能得以恢复和保持。脊髓 损伤急性期应及早行手术以接触对脊髓的压迫。认为不同部位不同原 因的脊髓损伤有不同的手术适应症，在精确掌握手术适应症前提下， 选择正确的手术技术和合适的手术工具是手术成功的最基本要求。
2.3.2药物治疗
治疗脊髓损伤最经典的是糖皮质激素类药物药物，越早用药，预 后越佳。神经节脂苷钠可以对抗兴奋性氨基酸的神经毒性，减少脂质 过氧化，防止酸中毒，稳定电解质等多重功效。内皮素具有强烈的收 缩血管作用，可能是引起脊髓损伤后缺血缺氧的重要原因，还可以破 坏血脊髓屏障引起继发性脊髓损伤，所以内皮素受体拮抗剂可以有效 改善脊髓缺血缺氧。神经生长因子和碱性成纤维细胞生长因子可以保 护神经细胞，保护后根节细胞，促进轴突再生，修复神经系统。褪黑 素可以抑制自由基的产生，维生素C和维生素E可以清除氧自由基和 防治脂质过氧化。抗排斥药如（普乐可复、赛可平等）促进神经细胞 再生，有效地减少细胞凋亡。
2.3.3高压氧治疗
高压氧治疗脊髓损伤患者可以有效抑制炎症介质生成，抑制炎症 反应，提高脊髓功能恢复。高压氧治疗能够显著提高脊髓组织细胞的 氧张力，提高脊髓组织细胞中的氧饱和，ATP增多，保证了脊髓修复 过程中的能量供应，从而更好地促进脊髓损伤的修复［54］。 2.3.4神经干细胞移植
抑制神经细胞脱髓鞘和促使神经细胞生成轴突是神经干细胞移 植的主要作用。移植到脊髓损伤区域能够分化为神经元和神经胶质细 胞，桥接脊髓断段，重新建立脊髓传导通路，能够改善损伤平面以下 的运动和知觉。
2.4脊髓损伤稳定期的康复治疗
不同节段不同程度的外伤性脊髓损伤的症状以及预后不一,根据 损伤水平和程度不同,因人而宜,制定不同康复方案和恢复目标。康复 训练包括行走训练、转移训练等。尽早介入康复治疗，明显提高患者 康复预后，大幅度减少住院时间。
3．受试者的选择
据相关文献报道外伤性截瘫患者主要有以下特点：
（1） 受伤年龄多在在20岁〜59岁，中青年以胸髓（T3-T12）和腰 膨大（L1-S1）损伤导致的截瘫为主，外伤性截瘫损伤原因前3位分 别为：高处坠落、车祸、重物砸伤等。
（2） 70岁以上的老龄人，发生外伤性截瘫饿可能性非常低，而且多 由于跌倒和其他轻微的外伤导致脊髓损伤，几乎全部都是高位脊髓损 伤,，颈髓和上端胸髓损伤。
（3） 70岁以上的脊髓损伤患者容易发生严重的并发症，和容易导致 更严重的疾病，有潜在的器官功能障碍;因为机体免疫力低下，康复 比较慢，更容易产生心理问题，对治疗疾病产生消极情绪，不愿给子 女造成更大的经济负担和精神压力，也不愿意回归家庭、回归社会， 积极康复意愿太弱。
（4） 由外伤性和非外伤性原因导致脊髓损伤，其中由外伤性原因导 致脊髓损伤者成为外伤性脊髓损伤。由高颈髓（C1-C4）和颈膨大
（C5-T2）损伤累及上肢所引起的成为四肢瘫，由胸髓（T3-T12）和 腰膨大（L1-S2）而未累及上肢时称截瘫。
根据以上情况，与本课题的研究目的相结合，我们把18周岁-70 周岁之间的外伤性脊髓损伤（胸髓（T3-T12）和腰膨大（L1-S2））损 伤的患者作为研究对象，使得受试来源更有价值，更有意义。
4.针灸推拿治疗方案的选择
本临床研究把中医针灸学理论、推拿学和神经解剖学、现代康复 相结合，应用针刺督脉到脊髓的硬脊膜外，针刺膀胱经背俞穴和双下 肢学位加太极推拿腰背部损伤部位和双下肢肢体，根据不同损伤节段 采用不同太极推拿手法以及动作要领而组成的“针灸推拿”治疗外伤 性截瘫。
4.1选穴的中医理论基础
督脉穴和背俞穴的作用
滑伯仁在《十四经发挥》中写道“督之为言都也，行背部之中行， 为阳脉之都纲”［55-57］。督脉总督一身之阳经，阴阳互根互生互长，督 脉受损则累及阴阳，阴阳俱损，百脉皆废，所以可以出现四肢疲乏无 力。所以针刺督脉穴完全符合《素问.阴阳应象大论》中治病比求于 本的理论。督脉为阳气之海，针刺督脉学位可以激发手足三阳经，可 以达到“通调督脉、温补阳气”的作用。
脏腑之气转输于背腰部的学位称为背俞穴，位于足太阳膀胱经经 脉背部循行的第一侧线中，与脏腑联系密切。张介宾谓“五脏居于腹 中，其脉气俱出于足太阳经，是为五脏之俞”“十二腧皆通于脏气” 由此可见，脏腑和背俞穴有直接并且密切的联系，针刺背俞穴可以直 接调控脏腑功能的盛衰［58-62］。
4.2针灸治疗脊髓损伤
电针督脉治疗大鼠完全性截瘫的实验研究表明电针督脉后脊髓 组织GAP-43阳性表达增强，促进神经元发生、发育、形成突触联系 和轴突再生。电针督脉及夹脊穴可以保护受损的神经细胞，改善细胞 再生微环境，促进神经系统恢复。电针督脉、夹脊穴、膀胱经穴可以 调整肌张力，一高损伤局部营养状况，改善损伤后的退行性改变。 4.3推拿治疗脊髓损伤
腹部推拿手法结合脊髓损伤后防治并发症的护理可以有效的加 强肠道训练，促进排便反射的恢复，解决肠道功能障碍的问题。腹部 太极推拿不仅可以治疗L1节段以上脊髓损伤所导致的便秘，也可以 治疗L1节段以下脊髓损伤所导致大便失禁，具有双向调节作用，不 同阶段损伤采用不同的操作方法。此外，太极推拿腹部任脉穴位还可 以有效改善脊髓损伤患者尿储留、排尿困难的症状。
4.4脊髓损伤的心理治疗
支持性心理护理、认知行为治疗、家属辅助心理辅导等能够明显 改善外伤性截瘫患者的负面情绪和机体功能状态。外伤性脊髓损伤患 者一般都要经历震惊期、否认期、抑郁期、接受期和适应期，每一期
患者都有独特的心理特点，所以每期的心理治疗也各有侧重点。
5.观察指标的选择
随着对外伤性截瘫治疗研究所取得的进展，在临床研究和医疗康复活 动，越来越多的评定量表被使用。目前，对于外伤性截瘫患者而言， 主要依靠神经学检查分级标准(neurological examination scale) 和功能结果评定标准(functional outcome scale)联合在治疗急性期 和恢复期对疗效进行评价［63］。神经学检查分级标准集中在最初损伤神 经损伤的程度评估，评估标准结果集中在患者的日常生活和残疾水平 先进的损伤评估活动。目前使用的大多数研究是ASIA标准，ADL指 数，BMI和FCA等等。
6.疗效分析
6.1ASIA感觉评分(针刺觉和轻触觉)、ASIA运动评分结果分析 两组内，随访时对照组针刺觉评分由治疗前 76.24±15.76上升 到83.95±15.01,其差值经配对t检验，P<0.05,有统计学意义， 轻触觉评分由治疗前的76. 51±13.95上升到81.61±15.13，其差 值经配对t检验，P<0. 05,有统计学意义;MS评分由治疗前的55.32 ±13.89上升至65.97±19.38，其差值经配对t检验，P<0.05,有 统计学意义。随访时治疗组针刺觉评分由治疗前74.97±10.58上升 到82.69±13.01,其差值经配对t检验，p<0.05有统计学意义，轻 触觉评分由治疗前的73.95±12.03上升到 81.72±13.25，其差值经 配对t检验，P<0. 05有统计学意义；MS由治疗前的56.48±13.36 上升到63.45±15.86,其差值经配对t检验，P<0. 05有统计学意 义,即两组的治疗均有效。但两组间在几个评定时间点针刺觉、轻触 觉评分和MS的比较经两样本t检验均没有统计学意义(P >0. 05), 故不能说明治疗组对针刺觉、轻触觉和运动功能的改善优于对照组。
6.2改良Bar the l指数（MBI）和功能综合评定（FCA ）结果分析 经该研究可以发现，与康复训练相比，针灸推拿结合康复训练更能显 著改善患者的日常生活活动能力和综合功能，长远疗效更优［64-65］。分 析其原因可能是:患者的日常生活活动能力和综合功能不仅与针刺 觉、轻触觉的感觉评分及运动评分有关，更与患者的平衡功能、转移 能力、轮椅技巧、家庭社会支持情况、心理状态密切相关。因此，虽 然3个月后治疗已经结束，针刺觉、轻触觉和运动评分没有继续改善， 但随着患者转移能力、轮椅技巧、二便控制等能力逐渐提高，心态逐 渐变得积极乐观，家庭和社会支持力度大（比如经济条件好，可以配 戴支具，家庭环境得到改善等），日常生活活动能力和综合功能得以 继续得到提高。
7.针灸推拿治疗外伤性截瘫的机理探讨
针灸推拿可以修复受损的脊髓组织，调节脊柱力学的稳定性，放松肌 肉，促进受损的神经再生，提高双下肢的肌力，提高膀胱和直肠对大 小便的控制。
8．特色与创新
本研究课题将针灸学、推拿学和康复医学理论相结合，电针督脉、 膀胱经穴、双下肢经穴，推拿腰背部、腹部、双下肢以及康复训练结 合起来的综合治疗外伤性截瘫恢复期的感觉、运动功能的康复和内脏 功能的康复。针灸脊髓、脊神经，推拿脊神经后支、双下肢肌群这一 反射通路进行针灸和推拿刺激，进一步恢复感觉、运动、二便控制功 能。除此之外，本研究方案采用现代临床科研的方法全面系统地研究 针灸推拿结合康复训练对外伤性截瘫患者恢复期治疗的临床疗效，并 且以现代的神经解剖学和现代康复理论为基础指导针灸推拿临床研 究，用目前国际上最先进的现代康复评定方法对针灸推拿治疗外伤性 截瘫的临床疗效进行客观性评价。
9.问题与展望
由于个人研究水平、时间等其他因素对本临床研究的限制约束，本课 题还存在着许多不足，比如样本量偏小，随访时间比较短等。本研究 已初步探索到针灸推拿结合康复训练能很好地改善外伤性截瘫患者 的感觉、运动和ADL。今后可以以此为基础，进一步完善针刺的进针 角度、深度，推拿手法的力量、方法等客观参数指标，优化针灸、推 拿治疗方案，形成可以向国际推广的标准化的针灸推拿康复治疗模 式。
结语
本研究应用完全数字随机对照的临床试验设计，把满足本研究标 准的44例外伤性截瘫患者随机分为针灸推拿结合康复训练治疗组和 康复训练对照组。针灸推拿结合康复训练组在基于应用康复训练，使 用能够进行标准化和量化的中医特色疗法针灸推拿治疗，应用ASIA 和ISCoS推崇使用以及国际上公认的评定方法和量表，观察针灸推拿 结合康复训练对外伤性截瘫患者MS、SS、ADL和FC的影响。有40例 完成所有治疗过程，3例病例失访、1例病例未完成治疗。本临床研 究严苛地依据随机对照的原则开展进行，收集临床病例耗时2年。在 研究过程全程中，均衡的病例分组，良好的基线状况，比较强的可比 性。基于以上条件建立模型并进行统计分析，最终总结出下述结论:
1、 通过指标变化的趋势进行分析，随着治疗进行，两个组针刺 觉、轻触觉、MS和MBI、FCA这五个国际公认指标在治疗进行到一个 月的时候都开始产生效果，前面的3个指标于3个疗程治疗结束时上 升到巅峰，然后就进入到了平台期;然而后面2个指标却是持续地呈 线性增长。
2、 针灸推拿结合康复训练和单纯康复训练都可以提高外伤性截 瘫患者的SS、MS和ADL、FC。然而随着时间推移，这两种方法比较 在MS和SS评分上疗效不具备差异。
3、 随着时间推移，针灸推拿结合康复训练可以更加显著地提高 外伤性截瘫患者的ADL和CF，从长远治疗效果来看，明显好于对照 组。
4、 总而言之，针灸推拿结合康复训练在治疗外伤性截瘫患者中 具有十分宝贵的临床和理论价值，是一种简便安全、创新、疗效显著 的中西医结合的治疗方法。
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附录
文献综述 外伤性截瘫治疗研究进展 随着现代化城市建设的加快，生活节奏越来越快，越来越多的人 因为各种各样的原因出现脊髓损伤。为了全面了解外伤性截瘫恢复期 康复的研究进展，以“外伤性截瘫”、“临床治疗”为关键词在线检索 中国知网期刊数据库，通过大量查找和阅读了我国医药学类公开发行 的期刊文章中发表的涉及和选用了推拿针灸、中药治疗外伤性截瘫的 相关临床研究参考资料和文献并进行了整理归纳和分析总结，近十年 来临床研究，推拿针灸治疗外伤性截瘫疗效确切。
随着我国房地产快速发展，越来越多农民工在建筑工地上高空作 业；竞技体育运动损伤增多，发病率呈几何比例增长。
针灸推拿治疗脊髓损伤
针灸是中国传统医药的有效治疗外伤性截瘫的治疗方法之一，经过长 期的实验研究和临床实践证明针灸作为一种传统康复技术是治疗外 伤性截瘫的重要手段。
1.1针灸推拿治疗外伤性截瘫的临床研究概况
针灸治疗外伤性截瘫，督脉或夹脊穴被作为首选电针治疗。单氏
［1］等做了针灸推拿治疗外伤性截瘫疗效观察表明针灸推拿介入治疗 能明显地改善脊髓损伤的症状。成氏［2］等做了对于外伤性截瘫病情不 同分期而采用不同的电针推拿方法，总有效率达85.2%。郑氏［3］采用 电针推拿治疗外伤性截瘫50例的临床观察，结果：基本治愈20例， 有效15例。邢氏等［4］做了电针、穴位注射和推拿治疗外伤性截瘫临 床观察，总有效率达86.6%。夏氏［5］等认为夹脊电针疗法治疗外伤性 截瘫疗效显着，值得推广。彭氏［6］等采用电针督脉能够有效地改善神 经传导。赵氏［7］等应用电针磁圆针可以调节全身气血，抑制神经元退 行性改变。王氏［8］等应用电针刺激双下肢肌肉运动点能明显改善患者 双下肢肌群的感觉和运动功能。王氏［9］临床研究表明电针配合康复治 疗恢复不完全脊髓损伤的功能运动更佳。霍氏［10］认为头电针配合夹脊 穴比单纯夹脊穴更能改善外伤性截瘫患者双下肢肢体功能的回复。彭 氏［11］等认为电针神经干治疗外伤性截瘫疗效显著。付氏［12］通过电针会 阳、L1-L2夹脊穴临床研究表明电针治疗可以疏利气机、通调水道， 有效地解决脊髓损伤后尿潴留的并发症。王氏［13］等通过临床观察发现 电针加针刺八髎穴能够有效地提高患者对直肠的控制，大便控制，肛 门内外括约肌的协调配合，从而有效的解决大便失禁。徐氏［14］认为针 灸为一种细胞信使，参与神经体液调节，调控损伤的脊髓组织细胞生 物信息，延阻继发性损伤。
1.2针灸治疗外伤性截瘫的作用机制研究
关于电针治疗脊髓损伤的作用机制日渐增多，实验室研究也证明 了电针促进神经递质、电流、一些活性物质等改变，来促进修复脊髓， 恢复神经功能。
郭氏［15］等通过大鼠横贯性脊髓损伤进行针刺督脉，表明在神经元 发生、发育过程中起重要作用的GAP-43在脊髓组织内增强。楚氏［16］ 等研究表明夹脊电针产生强大电场，组织细胞膜外的Ca2+内流，稳定 细胞膜结构，阻断继发性脊髓损伤，抑制脊髓神经轴突退变，促使轴 突再生。李氏［17］等通过夹钳型大鼠损伤模型进行电针研究表明电针能 够抑制BMP-2因子表达，从而减轻疤痕组织生产和减少星型胶质细胞 增生。李氏［18］等实验研究表明电针治疗对脊髓损伤后抑制脊髓脊髓神 经纤维再生的Nogo-A有明显的抑制作用。张氏［19］等通过多大鼠恢复 脊髓损伤模型进行督脉电针治疗表明电针能够明显增强神经营养因 子表达。王氏［20］等认为研究表明电针督脉能够有效地促进神经营养因 子表达，促进轴突再生。李氏［21］等通过对大鼠急性损伤造模进行电针 研究发现，电针通过Bcl-2增加抑制Bax Bad，从而抑制神经元细胞 凋亡。侯氏［22］等通过对兔脊髓损伤电针治疗发现电针可能激发神经生 长因子表达增多，促进修复脊髓。尹氏［23］等实验表明对大鼠急性脊髓 损伤后电针可以显著促进Slit-2RNA表达，修复轴突生长。时氏［24］ 等通过大鼠急性脊髓损伤模型进行电针治疗，研究表明电针可以明显 抑制TNF、Fas的表达，抑制细胞凋亡，抑制疤痕形成，保护神经细 胞。王氏［25］等通过实验研究表明电针督脉、夹脊穴能够明显抑制前炎 性因子表达，如白细胞介素3、白细胞素6等，从而抑制脊髓损伤急 性期的炎症反应，保护脊髓。
1.现代医学对外伤性截瘫的治疗
现在，从现代医学发展来看，脊髓损伤后的治疗迈向了一个新的 台阶。在脊髓损伤的急性期应该以外科手术治疗抢救生命、药物治疗、 组织细胞移植、物理治疗等，等待脊柱稳定稳定、病情稳定、生命体 征平稳后应尽早行康复训练治疗。
2.1手术治疗
脊髓损伤急性期的治疗主要是以手术为主，目的在于整复脊柱骨 折脱位，对脊髓进行减压，脊柱的结构和功能得以恢复和保持。费氏 ［26］认为脊髓损伤急性期应及早行手术以接触对脊髓的压迫。关氏［27］ 认为不同部位不同原因的脊髓损伤有不同的手术适应症，在精确掌握 手术适应症前提下，选择正确的手术技术和合适的手术工具是手术成 功的最基本要求。
2.2药物治疗
曹氏［28］认为糖皮质激素是治疗脊髓损伤的经典药物，越早用药， 预后越佳。邓氏［29］认为神经节脂苷钠可以对抗兴奋性氨基酸的神经毒 性，减少脂质过氧化，防止酸中毒，稳定电解质等多重功效。王氏［30］ 认为内皮素具有强烈的收缩血管作用，可能是引起脊髓损伤后缺血缺 氧的重要原因，还可以破坏血脊髓屏障引起继发性脊髓损伤，所以内 皮素受体拮抗剂可以有效改善脊髓缺血缺氧。辛氏［31］认为神经生长因 子和碱性成纤维细胞生长因子可以保护神经细胞，保护后根节细胞， 促进轴突再生，修复神经系统。高氏等认为褪黑素可以抑制自由基的 产生，维生素C和维生素E可以清除氧自由基和防治脂质过氧化。王 氏［32］认为抗排斥药如（普乐可复、赛可平等）促进神经细胞再生，有 效地减少细胞凋亡。
2.3高压氧治疗 雷氏［33］认为高压氧治疗脊髓损伤患者可以有效抑制炎症介质生 成，抑制炎症反应，提高脊髓功能恢复。田氏［34］认为高压氧治疗能够 显著提高脊髓组织细胞的氧张力，提高脊髓组织细胞中的氧饱和，ATP 增多，保证了脊髓修复过程中的能量供应，从而更好地促进脊髓损伤 的修复。
2.4神经干细胞移植 赵氏［35］等认为抑制神经细胞脱髓鞘和促使神经细胞生成轴突是 神经干细胞移植的主要作用，移植到脊髓损伤区域能够分化为神经元 和神经胶质细胞，桥接脊髓断段，重新建立脊髓传导通路，能够改善 损伤平面以下的运动和知觉。
2.5脊髓损伤稳定期的康复治疗 罗氏［36］等认为不同节段不同程度的外伤性脊髓损伤的症状以及 预后不一，根据损伤水平和程度不同，因人而宜，制定不同康复方案 和恢复目标。康复训练包括行走训练、转移训练等。
综上所述，虽然对于电针推拿和现代康复治疗对脊髓损伤的治疗 取得一定研究进展，但以下急需解决的问题仍然存在。
1.虽然单纯用电针推拿方案或现代医学治疗技术治疗外伤性脊 髓损伤的文献比较多，但是关于电针推拿结合现代康复治疗外伤性截 瘫的文献比较少。
2.把针灸学、推拿学和现代康复医学相结合起来一直是现代传统 医学和现代康复的热点，但是怎样从理论方面、技术水平层次相结合， 文献报道比较少。
3.在针灸推拿治疗外伤性截瘫的相关的文献中，单纯依据经络理 论取穴，很少有文献把中医经络理论和神经病学、现代康复医学三者 的理论相结合起来。
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