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运动干预联合针灸推拿治疗对慢性非特异性 腰痛的临床疗效研究
发布时间：2023-10-31 13:11
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摘 要 1
Abstract 3
1.前言 8
2.文献综述 9
2.1CNLBP的病因病理 10
2.1.1腰椎间盘的因素 10
2.1.2小关节的退变 10
2.1.3肌肉的因素 11
2.1.4棘间韧带、棘上韧带的损伤因素 11
2.2CNLBP 的治疗 12
2.2.1治疗的方法 12
2.2.2功能锻炼的原理与重要性 12
2.3针灸推拿对腰痛的治疗作用 14
3.研究方法 15
3.1 临床资料 15
3.1.1研究对象及来源 15
3.1.2诊断标准 15
3.1.3纳入标准 15
3.1.4排除标准 16
3.1.5剔除标准 16
3.1.6脱落标准 16
3.1.7中止标准 16
3.2研究方法 17
3.2.1方案设计 17
3.2.2样本含量估算 17
3.2.3随机分组 18
3.2.4试验路线图 19
3.3治疗方案 20
3.3.1运动干预组 20
3.3.2针灸推拿组 23
3.3.3联合治疗组 24
3.4检测方法与指标 24
3.4.1检测指标 24
3.4.1.1主效应指标 24
3.4.2.2运动能力指标 25
3.5不良反应指标 25
3.6 统计方法 26
4．研究结果 26
4.1纳入病例数量分析 26
4.1.1基本情况比较 26
4.2 疗效评定 27
4.2.1 核心肌群耐受力试验 27
4.2.2不同组治疗前后 VAS 评分比较 30
4.2.3不同组治疗前后ODI评分比较 31
4.2.4腰部腹肌最大等长力量测试值比较 32
4.2.5腰部背伸肌最大等长力量测试值比 33
4.2.6屈伸肌力比 33
4.2.7复发率比较 34
4.3不良反应 35
4.4病例脫落 35
5 分析与讨论 35
5.1指标选取依据 36
5.2对CNLBP的中西医认识 37
5.3对CNLBP的中西医治疗 39
5. 3. 1运动疗法对CNLBP的治疗 39
5. 3. 2针灸对CNLBP的治疗 39
5. 3. 3推拿对CNLBP的治疗 40
5.3.4针灸推拿联合对CNLBP的治疗 41
5. 4本课题与其他研究对比分析 42
5.5联合治疗的意义 42
6三种方法优异性比较 43
7研究结论 43
8问题与不足 44
9参考文献 44
致谢 52
附件 53
1.前言
慢性非特异性腰痛(Chronic nonspecific low back pain,CNLBP )是临床常见 病、多发病。通过流行病学的调查表明，全世界大约有 80%的人会在其一生中 出现腰痛的症状［1］。其特点为病程长、易反复、难治愈，对患者的日常生活及 工作造成极大的困扰。且对整个社会来说，CNLBP耗费了社会大量的医疗资 源，因此引发学者较大的关注。
学者们认为CNLBP通常较难获得准确的病理解剖学、影像学诊断，诊断比 较模糊、粗放，常被诊断为扭伤/拉伤、腰肌劳损、腰椎小关节紊乱或者CNLBPo 据临床研究显示，其诊断需要非常有经验的医生来进行，且准确率只有 15%左右。 尽管大多数患者的诊断不是特别准确，但是都会一定的疗效。
中医针灸推拿治疗治疗慢性腰痛在国内外各大医师学会的推荐中作为治疗 的首选。认为慢性非特异性腰痛，大多是由于经络痹阻、气滞血瘀而引起，针 灸推拿治疗就是通过刺激经络、腧穴，使经络通畅、气血调和，把“不通则 痛”变为“通则不痛”。很多文献［4-6］研究证实针灸、推拿对CNLBP的疼痛等临 床症状不仅具有很好的疗效，而且治疗简便。不过，针灸、推拿对于症状的缓 解具有较好的疗效，却对腰痛治疗维持时间不够长，容易复发。因此，通过科 学的方法研究CNLBP，确立简便、有效的治疗方法迫在眉睫。为精准治疗 CNLBP，提高临床疗效提供帮助。
因此，主动干预运动治疗，逐渐得到全世界的公认。流行病学的调查发 现，CNLBP恰巧发生在那些腰部被活动过少或过度的患者，因此运动干预，通 过神经生理的原则，稳定脊柱的关键肌肉的低强度活动可以增强关节的刚性， 从而控制脊柱的稳定。特别应该关注脊柱核心肌力下降，造成脊柱动力系统的 失衡，出现一系列临床症状和体征。汪敏加［7-9］等学者即运用运动疗法治疗 CNLBP，获得较好的疗效，就是通过干预肌肉力量、调节肌力平衡、阻断恶性 循环，增强脊柱核心肌力、恢复脊柱动力系统的再平衡，达到治疗该病的目 的。
在临床上，针灸推拿治疗CNLBP解决的是局部的临床症状和体征，运动 疗法对疼痛、痉挛等症状或体征，疗效不明确，但是联合针灸推拿等治疗方法 能有效缓解临床症状或体征，通过运动干预，能够增加肌肉力量、调节肌力平 衡、阻断恶性循环达到脊柱稳定。
因此，本研究希望通过运用针灸推拿、运动疗法、以及两者联合治疗的方法 对CNLBP进行治疗，观察其临床疗效，希望能寻找到标本兼治、提高疗效、降 低复发率，减少医疗费用治疗方法。
2.文献综述
腰痛也叫作“腰脊痛”，是患者主观感觉腰部疼痛的病症，中医学把 NLBP 归于“腰痹”。从证候分型来看，又有肝肾亏虚、寒湿阻痹、湿热下注、气滞血 瘀4种。根从“久病归于肾”的理论，慢性NLBP的长治不愈、反复发作都与 肝肾亏虚有关。临床上大多数是肝肾阳虚类的，同时还有寒、湿、瘀，故此病 多为虚实兼有。我国古籍并没有对于腰痛确切的解释，多其将腰痛划分到筋伤 病、阻痹症中。风寒湿三气杂至，合而为痹也一《内经•痹论》因此，风寒湿 热交织，脉络阻塞，气滞血瘀是本病症的症结。经络相当于是人体各部分的交 通，如果道路阻塞，疾病就会发生。在治疗腰痛上，中医常常用到的针、灸、 推拿等方法进［3］。
目前西医学常见有腰部软组织损伤、肌肉风湿、腰椎病变、椎间盘病变以及 部分内脏病变等。在《NLBP的联邦指南》中，腰痛划分为以下三个类别：（1） 由其他脊柱疾病引起的疼痛：脊柱结核、感染、骨折、风湿性关节炎、椎间盘突 出症等；（2）神经性腰痛：伴有下肢疼痛、麻木甚者跛行等症状，表示神经根已 受累； （3）非特异性腰痛：出现于腰部的症状、器质性损伤或疾患，临床上大 致有 84%的腰痛都属于此类。同时腰痛还有一种分类方法是：（1）急性发作的腰 痛：病程在4周以内；（2）亚急性发作的腰痛：疼痛在4到6周的时间总共部超 过12周时间；（3）慢性发作的腰痛：总病程病程超过了12周的时间。因为腰痛 是一种自身限制性的疾病，大约有90%的患者在不给予任何治疗的情况下，在6 到 8 周内得到康复，但此病的复发率极高，大约有 10%患者后期转变为慢性腰 痛。
2.1CNLBP的病因病理
长久以来，CNLBP的发病机制都尚未查明，其致病的原因也十分复杂［10- 13］，临床上大约有 85%的患者都没有得到一个精确的病理学、解剖学、影像学 诊断［15］。
由于脊柱是一个具有运动和支撑功能的复合整体，而腰椎又是活动度最 大、参与活动最多的，且日常负重最大的一部分，它的稳定性尤为依赖脊柱自 身的强度和与它有关联的肌肉系统来维持［15-17］，因此无论我们任何一个系统出 现器质性或功能性疾病损伤所引起的腰椎椎体不稳都将会由身体的另一系统来 代偿来维持它的稳定［18］。从理论来上讲, 任何一个接受神经末梢所支配，形成 腰椎的结构都有可能成为引起疼痛的首发部位［19］。因此以此观念为出发点，不 少腰痛的各项研究也由此出发 。
2.1.1腰椎间盘的因素
大概在 20世纪 70年代以后，大量的基础试验和临床研究表面导致腰痛的 重要原因很有可能与椎间盘相关［34］o近些年来，椎间盘源性腰痛(dicogenic low back pain)以附属的诊断、治疗方针受到了极大的关注。此理论最早于70 年代提出，其罪魁祸首是由于椎间盘内的紊乱(internal disc disruption, IDD)， 由一些盘内疾病刺激了存在于椎间盘内部的疼痛感受器，所引起的一种疼痛。 但是在临床上椎间盘源性的腰痛查体难以定位，自身感觉疼痛的区域却常常没 有压痛，出现病损的节段也常常与体征不符合。
2.1.2小关节的退变
腰椎椎体反复的运动是导致腰椎椎体小关节增生、退变的并且造成腰痛的 一个重要因素［21］，小关节源性的腰痛，是由于关节囊、小关节突等结构在受到 各种作用力后，出现充血、水肿和组织的增生,所产生的炎性因子刺激小关节 突，引发疼痛I22】。有研究在神经生理学的基础上对小关节源性的疼痛进行了一 番深刻的研究［23-24］，将目前冗杂的观点总结、归纳，大致分为以下三点：(1) 神经纤维在受到机械性刺激的作用后，会产生一种兴奋机制；(2)小关节囊一 种111类(A-delta )及丹类(C)感觉神经元，其特点是直径小、阈值高、传输 慢；(3)在出现了炎症反应的情况下，化学的性刺激会使神经元产生致敏现象 和放电增加的现象，A2 (phospho lipase A2)、P物质(Substance P)等。另 外, Beaman等人的研究表明在退变的腰椎关节突的关节软骨下骨中存在 Substance P反应神经纤维，这提示了此来源的疼痛非常有可能与骨性关节炎的 疼痛相类似。
2.1.3肌肉的因素
稳定脊柱的系统由3个相关系统组成，包括：(1)由肌肉和肌腱所组成的 骨骼肌肌群；(2)椎体、小关节、椎间盘以及韧带的骨韧带系统；(3)由肌 肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器所构成的感受系统。这三个系统的相互协 同，为脊柱的一切运动提供保障，尤其是在维持脊柱的稳定中起到了非常重要 的作用，单一的骨骼韧带大概只能承受到2kg重量的负荷，其他多余增加的承 受力主要来自于起到协调平衡的脊柱周围肌肉。有研究表明［25］，腰痛的力学改 变是非常明确的，并且在腰痛得发生前以及发展中占主导地位，由于腰痛患者 的肌肉反射性抑制作用，并且患者们由疼痛而造成的活动受限，也就使得长时 间缺乏锻炼和肌肉静态耐受性的不足，由此发展便会让肌肉在不同程度上的出 现废用性的萎缩，进一步造成腰椎不稳。
2.1.4棘间韧带、棘上韧带的损伤因素
据国内一项研究指出［26］，他们的腰痛患者中大约有77%的人曾有棘间韧 带、棘上韧带的损伤病史。他们［27认为长期被动牵拉状态的患者腰骶部韧带， 久而久之演变为慢性的疲劳性损伤，最终使得韧带断裂。当脊柱过屈过伸时， 也会让棘间韧带、棘上韧带全部或者部分断裂，使腰椎稳定性减少，活动度加 大，使腰椎间盘纤维环破裂髓核脱出加快，出现腰痛症状。
2.2CNLBP的治疗
2.2.1治疗的方法
现代医学认为治疗腰痛的主要目的［28］是：（1）缓解疼痛症状；（2）解除肌 肉的痉挛；（3）增加腰背部肌肉力量肌活动度。从以上三点入手从而达到改善 患者生活的目的。目前世界上一般采取手术治疗或者非手术治疗（即保守治 疗）这两种方法来治疗，目前大致有腰椎椎间融合术、内镜下椎间盘切除术 等；保守治疗则是目前CNLBP的主要方法，主要有：（1）主要以缓解症状为 目的的药物治疗［29］：有非甾体消炎药、钙通道阻滞剂等；（2）以减少神经刺激 为主的封闭疗法［30］：以局部麻醉药物配以糖皮质激素等；（3）运动干预或康复 疗法；（4）针灸推拿疗法。
2.2.2功能锻炼的原理与重要性
在众多慢性非特异性下腰疼的治疗方式中，功能锻炼是一种极少让患者感 受疼痛、暂无有关其毒副作用报道并且安全性高的治疗方式。因此，《NLBP的 管理指导方针》将运动干预或康复疗法作为治疗此病的最佳方法。
由于腰痛患者的肌肉反射性抑制作用，并且患者们由于活动受限，也就长 时间缺乏锻炼和肌肉静态耐受性的不足，由此发展便会让肌肉在不同程度上的 出现废用性的萎缩，因此造成脊柱乃至全身稳定系统的病理性改变，进一步加 重了腰椎的不稳。最新的研究表明［31］,急性发生的腰痛会使患者的稳定整个脊 柱肌肉群的运动控制机能产生障碍，这个功能障碍不仅不会随着腰痛症状的消 失而恢复，并且它与患者在日后腰背部疼痛复发率的高低也有密切的关系。浙 江大学医学院附属邵逸夫医院丁献军医生［32］等使用运动疗法（躯干肌肌肉群训 练）同药物治疗进行随机配对、单盲试验对比观察, 其结果显示：在亚急性、慢 性非特异性腰痛的治疗过程中，接受运动疗法治疗组的治疗疗效果明显高于接 受药物治疗的治疗组。另外还有一项研究表明［33］,运动疗法对长期保持坐姿工 作的腰痛患者有着明显的疗效并且还能有减少复发率。有文章指出［34］腰痛的患 者采用到俯卧式、桥拱式或者小飞燕式的运动为主，用以加强背部伸肌的肌力 训练；对于是腰椎椎体滑脱症的患者来说，应主要以模仿熊猫抱膝向前滚动运 动、双腿屈曲成球状的运动为主［35］，功能的控制训练是近些年来研究新热点， 包括之前被忽视的如多裂肌、腹横肌等在内的维持整个腰腰体椎稳定性方面的 肌肉群的作用受到了更多的关注与重视。
在中医学中脏腑与经络的理论指导下进行的的肢体功能锻炼疗法，古称为 “导引”，它是通过有针对性的对肢体(经筋、经络)进行主动运动来防治一些 损伤性的疾病，促使脏腑经络中的气血通常以及锻炼的运动肢体功能从而加速 疾病康复的一种有效疗法。张景岳对于此法的阐述就是它既可用于一般日常性 的健身，也可以作用于不同疾病，运用不同的方式方法来进行治疗。《黄帝内 经》对运动疗法的称呼为“导引按跷”，作为与按摩、针、炙、药等齐名的一种 医疗方式。中医导引术体现的是中国历代学说中“天人合一”的精神思想。它 的类别大致有以下三种：(1)针对人体生理特性而创作的：单双轱辘、搅舌漱 咽、聚神叩齿，攀足摩肾等；(2)如五禽戏这种模仿各种动物动作的：包括熊 经、鸟伸、鱼跃、虎顾、龙导、龟咽、燕飞、蛇屈、猿据等；(3)没有固定归 类的如：伸屈、俯仰、行卧、倚立、踯躅、徐步、呼吸吐纳等，这些也都属于 导引。但归根溯源，这些运动的方式的机理都是“兼顾阴阳，理气活血，调理 心神”。
通过功能锻炼改善腰部的生物力学机制能够达到治疗慢性非特异性腰痛、 缓解此病的症状、延缓骨关节的退变并降低复发率，早已得到大多数学者的认 同。但纵观目前的文献报道，查得的研究存在以下几个不足点：(1)使用的疗 效评定指标较为简单；(2)慢性非特异性腰痛患者的功能锻炼的具体方法、主 要症状的针对性尚不足，方法还未进行系统的规范及统一；(3)在现有研究中 的功能锻炼方法都比较单一化，很少有临床研究根据国内外的研究成果，从骨 骼稳定性、柔韧性，神经肌肉控制性等几方面来制定一个较有综合性的治疗方 案。更未有研究指出将中医整体观、经络与脏腑理论作为指导，将中医的整体 观与局部功能锻炼相结合。
总而言之，运动疗法能够通过改善我们整个躯干部分肌群的肌力还有增加 躯干部各关节活动度，从而提高了对于脊柱的保护，降低或制止NLBP的发病 率，缓解或消除了腰部疼痛的症状，并且提高了患者日常生活的质量与能力。 2.3针灸推拿对腰痛的治疗作用
腰痛主要与跌打损伤、外邪内感、以及过度劳欲等因素有关系。这些因素 均可导致腰部气血和经络的阻滞。
经络是连接人体脏腑与肢体的交通要塞，依据经脉运行来看，主要归足太 阳膀胱经、足少阴肾经、督脉和带脉，因此腰痛的主要原因是腰脊部的经筋、 经脉、脉络等的失荣和不通；若经络阻塞不通，气血便会运行受阻，所谓“痛 则不通，通则不痛”，针灸是与中医汤剂并驾齐驱的一块瑰宝，特点是辨证施 治，因人而异；其原理就是使用恰当的针刺手法、选取相应的腧穴，对人体达 到调和阴阳、疏通经络、袪邪扶正的作用。近年来，与西医学强调规律类别总 结，根据中医基础理论。在国内外各大医师学会中，也逐渐将中医针灸推拿治 疗作为治疗慢性腰痛的首选。
针灸推拿具有良好的镇痛、放松肌肉关节作用。中医学认为凡是疼痛大多 是由于经络痹阻、气滞血瘀而引起，针灸推拿治疗就是通过刺激经络、腧穴， 使经络通畅、气血调和，把“不通则痛”变为“通则不痛”。如《灵枢•经脉》 中所说：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”
3.研究方法
3.1 临床资料
3.1.1研究对象及来源
本临床研究对象来源于四川省骨科医院 2018 年 1 月至 2018 年 12 月的 CNLBP患者，共81例，均自愿参加本试验，签署疾病治疗知情同意书，且符合 纳入标准以及排除标准。
3.1.2诊断标准
参照美国物理治疗师协会(American Physical Therapy Association， APTA) 关于慢性非特异性腰痛的诊断标准［45］：
(1)持续性疼痛于躯干后侧从第 12肋下缘至臀大肌下缘之间，可无或有 大腿后外侧放射性疼痛(疼痛不超过膝关节平面)；
(2)查体时局部可有压痛或肌痉挛；
(3)除影像学检查上可有腰椎椎体、小关节形态学改变等征象外，并且没 有其它阳性发现；
(4)总疼痛的病程＞12周。
3.1.3纳入标准
(1)符合诊断标准的患者；
(2)年龄 20- 48周岁，能积极配合治疗；
(3)以前未接受过手术治疗或未行规范的非手术治疗；
(4)参加试验前24小时内未服用止痛药以及含咖啡因制品者
(5)签署知情同意书。
3.1.4排除标准
（1） 不能完成试验所安排的运动干预的患者；
（2） 腰椎骨关节疾病（如骨结核、外伤或病理性骨折等）；
（2） 其它系统可引起腰痛的疾病；
（3） 有其它严重的疾病（如：肿瘤、中风、神经官能症、癔症等）；
（4） 接受过手术的腰痛患者；
（5） 妊娠、月经或哺乳期妇女；
（6） 同时参加其他课题的情况下来报名参加本课题的试验者。
3.1.5剔除标准
（1） 纳入后经排查不符合纳入标准的患者；
（2） 剔除率不得超过纳入总病例数的 5%；
（3）依从性差者（依从性：应受疗数*100%=患者依从性比例）。 应接受治疗次数
3.1.6脱落标准
（1） 不论何种原因未能完成全部观察或在试验期间因任何时间退出的病 例；
（2） 未完成整个疗程或其因素而无法判断疗效者；
（3） 脱落率不得超过纳入总病例数的 10%；
（4） 出现不良反应或不良事件者。
3.1.7中止标准
（1） 出现不良反应或不良事件；
（2） 设计方案或试验中出事故，无法判定其疗效者。
3.2研究方法
3.2.1方案设计
将81名符合纳入标准的CNLBP患者，随机分为运动干预组、针灸推拿组、 运动干预+针灸推拿组，连续干预 4 周。在 0 周(初诊时)、4 周采集相关指标， 12周采集复发率。根据患者VAS评分、ODI评分、疾病复发率、核心肌耐受力 测试和腰部屈伸最大等长肌力测试等指标结果进行统计、分析，各组间差异。采 用单中心、单盲试验、随机对照的试验设计方法。
(1)单中心：本试验是以在四川省骨科医院为中心进行的单中心试验。
(2)随机对照：本试验采用随机法，分为运动干预组、针灸推拿组、联合 治疗组(运动干预+针灸推拿)进行临床疗效对照。
(3)盲法设计：由于双盲法在实际临床中操作中难以实施，因此采用单盲 法。由不直接参加本试验的人统一管理随机编码表，及有关资料和表格；针灸推 拿、运动干预等临床治疗人员不参与治疗效果的评价；设立试验专员，该专员只 负责在规定时间点对受试者进行量表评估和肌力检测；设立专人对各组数据进行 整理分析，确保分析数据结果的客观性；患者进入独立治疗间，治疗间进、出口 独立分开，避免患者之间进行交流。
3.2.2样本含量估算
根据以上标准筛选的患者，随机分为运动干预组、针灸推拿组和联合治疗组 (运动干预+针灸推拿)，本试验采用平行对照试验组设计差异性检验，样本例数 计算公式为：根据公式N=[2(ua+uB)o/6]2；规定单侧a=0.05，3=0.10，查表得 u0.05=1.64，u卩=1.28，查阅文献得g=2 N・m/kg，6=1 N・m/kg，代入公式得 N=24.04=24，按10%脫落率计算，3个组共需纳入81例患者，按照分配比1:1:1 计算，每组 27人。
3.2.3随机分组
本试验采用随机对照的方法。将分组编码和治疗方案制订出表格。借助
PEMS3.1统计分析系统，将81例（编号为1-81 ）患者随机分配到3组，输入数 据:处理组数=3，即可产生27例受试者所接受处理的随机安排。3个组按照随机 数字表来进行分配。将符合诊断标准，并按上述标准确定的 81例患者，依次进 入临床的先后顺序对应入组，按表格的方案实施每组的治疗。随机表由本课题 负责单位制定，采用完全随机设计方法产生的随机分配序列被放入按顺序编 码、密封、不透光的信封中。当研究人员确定受试对象的合格性后，按顺序拆 开信封并将受试对象分配入相应的组。
3.2.4试验路线图
符合诊断标准的病例
按纳入及排除标准的病例
随机分组
运动干预组
联合治疗组
针灸推拿组
治疗0周、4周、12周进行观察和指标数据采集
V
3.3治疗方案
3.3.1运动干预组
1-6动作每组10个，每次2组，平板支撑每次3个，力竭为止。锻炼每周
3 次，每次依次进行，总时长为30 分钟。
（1）上卷腹（见图1）：
开始动作：平躺，双膝屈曲 90°±10°，脚平放在地面并与肩同宽。双手 交叉于胸前或置于两耳旁，上至肩胛骨离开地面。
完成动作：上半身抬离地面 45°±5°，向上呼气，向下吸气，上下为一 次。
注意事项：沉肩收腹，下颚微收，腰部固定并贴紧地面。
图1 上卷腹
（2）下卷腹（见图2）：
开始动作：平躺，双膝与髋屈曲 90°±10°，上半身平放在地面，双手置 于身体两旁，下至盆骨离开地面。
完成动作：屈髋屈膝至下半身抬离地面约 30°，向上呼气，向下吸气，上 下为一次。
注意事项：肩与腰部固定并贴紧地面。
图 2 下卷腹
（3）俯卧背伸（见图3）： 开始动作：平趴于地面，双手前伸，双下肢并拢，将以腹部为支点，上身 与下肢向上抬离地面。
完成动作：上半身与下半身抬离地面 30°±10°，抬起时呼气，放下时吸 气，上下为一次。
注意事项：腹部贴紧地面，脊柱不要侧偏与旋转。
图 3 俯卧背伸
（4）背桥（见图4）：
开始动作：平躺，双膝弯曲 90°±10°，脚平放在地面并与肩同宽，脚平 放在地面并与肩同宽，双肩紧贴地面，向上抬起盆骨离开地面。
完成动作：抬起后膝与肩于同一平面，上下为一次。
注意事项：臀肌收缩，肩膀与头部不得离开地面。
图 4 背桥
（5）侧桥（见图5）： 开始动作：身体侧身躺于罗马椅上，上脚在前下脚在后，身体在同一矢状 面上，固定盆骨至脚踝部，侧弯腰部至肌肉拉伸最长时，向上抬起上半身。
完成动作：抬起后至锻炼侧腰肌收缩最短点，以上下为一次。 注意事项：脊柱不得旋转，身体不得偏离矢状面，双侧锻炼为一组。
图 5 侧桥
（6）猫弓背拉伸（见图6）： 开始动作：四肢跪地，后背平直，慢慢弯曲脊柱，下巴微微内收，放松弯 曲的脊柱，慢慢凸起背部。
完成动作：上抬时呼吸，下凹时吸气，上下为一次。
注意事项：脊柱下凹时抬起下巴，双手和双脚压实地面。
图 6 猫弓背拉伸
（7）平板支撑（见图7）：
开始动作：平趴地面，肘部屈曲 90°±10°，上臂与地面垂直，双脚前脚 掌踩地，眼睛平视前方，身体后侧于同一水平面。
完成动作：把整个身体保持直线抬离地面，尽量保持，均匀呼吸。
注意事项：腰部与背部不能塌陷。
图 7 平板支撑
3.3.2针灸推拿组
治疗时间一般为30min （推拿15min+电针15min）,治疗3次/周。
（1） 推拿：从背部至臀部先作大面积抚摩，在由上而下在椎旁依次做推、 揉、按压、搓、滚等手法，力量由轻到重，具体手法采用上海科学技术出版社2009 年版《推拿手法学》手法。
（2） 针刺：取穴：肾俞、大肠俞、次髎、下髎、秩边、臀边、委中、承山、
悬钟以及腰痛点，腧穴的定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T12346-
2006 ） < 《腧穴名称与定位》的定位标准，具体见图 8 所示。采用针灸针
0.30mm*50mm （顺和牌针灸针，苏州市华伦医疗用品有限公司制造）快速进针， 得气后加电，连续波， 2Hz， 15 分钟。
图 8 针灸取穴示意图
3.3.3联合治疗组
分别联合上述两组的治疗方法，时间间隔为每周3次，先针灸推拿后休息
5-10分钟再进行锻炼，总时长约60分钟。
3.4检测方法与指标
3.4.1检测指标
3.4.1.1主效应指标
（1）VAS评分：VAS量表是目前一种简单且有效的疼痛测量量表，可直 观将疼痛量化。在表的上是刻有数字的10 cm长线上有可滑动的游标，从“0 分（无痛）”至“10分（剧烈的疼痛）”。患者面对无刻度的一面，并将游标放 在当时最能代表疼痛程度的位置，医生面对有刻度的一面，并根据患者移动标 尺记录所读得数据。
(2) Oswestry功能障碍指数(ODI )评分：ODI是北美脊柱外科学会将腰痛 患者生活能力量化功能障碍的问卷调查表，包括疼痛、个人生活料理情况、提 物举重物情况、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社 会生活活动状况及旅行状况共 10个问题，每一问题有 6个程度递进的答案，由 患者选择最符合自己的一项描述，每项积分从前往后分别为 0，1，2，3，4，5 分(0 分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显)。将 1 0个问题的选择 答案相应得分累加，积分越高表明功能障碍越严重，最高可能积分为 50分。计 算最后积分占最高可能得分(50分)的百分比。即为ODI指数。0%为正常， 越接近 100%则功能障碍越严重。
(6)复发率：在治疗结束后通过电话随访问答，反应患者接受治疗是否有 效。
3.4.1.2运动能力指标
(1)核心肌群耐受力测试：以一分钟内上卷腹个数、一分钟内俯卧背伸个 数、平板支撑时间为测定标准，分别于接受试验前后测定指标分别评定，核心 肌群的力量对维持腰椎稳定性有重要作用，包括了肌肉的稳定性与爆发力，因 此同时测试核心肌的耐力与爆发力
(2)腰部屈、伸最大等长肌力测试：采用芬兰 DAVID 脊柱测试系统。患 者站立两下肢合拢，膝关节伸直，将屈伸等长肌力测试仪力臂固定置于患者的 胸背部，检查者固定患者骨盆保持不动，待仪器进入工作状态时令10s内患者 做腰部抗阻屈、伸至最大程度，连续测试三次，取最大值并记录数据。
(3)屈伸肌力比：反映躯干核心肌肉屈伸肌力的平衡关系。
3.5不良反应指标
(1)安全性指标：A.生命体征：呼吸、心率、血压等；B.病史：常规查 体、既往史；C.神经系统：有无病理征、神经性疾病。以上指标均于试验开始 每次记录。
（2）不良反应有疼痛加重、肌肉酸楚不适、下肢放射痛麻木等。分级评定 方法：A.轻度：略有不适，可耐受，不必处理；B.中度：有不适，较难耐受，需 对应处理；C.重度：严重不适，难耐受，应停止试验并进行及时处理或抢救。
3.6 统计方法
运用SPSS21.0软件对数据进行统计分析：各组患者性别采用卡方检验，年 龄采用独立样本 t 检验；各组患者组内试验前后腰部屈伸单位体重峰力矩采用配 对样本t检验，组间差异采用独立样本t检验；各组患者治疗后复发率采用秩和 检验；检验水准a=0.05。
4．研究结果
4.1纳入病例数量分析
纳入符合标准的 81例患者全部进入观察疗效分析，治疗过程中无脱落病 例，后期回访复发率脫落7例。运动干预组（A组），针灸推拿组（B组），联 合治疗组（C组）
4.1.1基本情况比较
三组患者，每组各27人，性别经检验具有可比性，具体如表1和图9所示
表 1 三组患者的性别比较
男性 女性
组别 患者数 n % n %
运动组 27 12 44.44% 15 55.56%
针推组 27 14 51.85% 13 48.15%
联合组 27 13 48.15% 14 51.85%
经X2检验，P〉0.05,三组之间差异不具有显著性,
图9三组患者的性别比较
4.1.2三组患者的年龄比较
三组患者年龄中最大年龄48岁，最小年龄20岁，具体如表2所示，经检 验具有可比性。
表2 三组患者的年龄比较
组别 例数 平均年龄
运动组 27 32.74±6.55
针推组 27 33.48±6.11
联合组 27 32.70±6.83
经X2检验，P〉0.05,三组之间差异不具有显著性
4.2 疗效评定
4.2.1 核心肌群耐受力试验
4.2.1.1不同组治疗前后一分钟上卷腹个数比较
三组患者治疗前一分钟上卷腹个数无显著性差异（P>0.05）,经治疗，各组 一分钟上卷腹个数均增加，均有明显改变，其中联合治疗组一分钟上卷腹个数高 于运动干预组和针灸推拿组，表明联合治疗对一分钟上卷腹个数的提高具有高度 显著性，如表 3和图 10所示。
表 3 一分钟上卷腹个数的比较
运动组 针灸组 联合组
治疗前 6.74±3.26 6.00±2.92 6.14±3.04
治疗后 & 81±3.51・ 8.59±4.11・ 9.29±4.13・・
与治疗前比较： ♦ p<0.05，具有显著性，♦♦p<0.01， 具有高度显著性
治疗前 F 值：AB=3.06 AC=3.11 BC= 2.93；
治疗后 F 值：AB=3.75 AC=3.77 BC=4.05。
图10 三组患者一分钟上卷腹个数比较
4.2.1.2 不同组治疗前后一分钟俯卧背伸比较
三组患者治疗前一分钟俯卧背伸个数无显著性差异（P>0.05）,经治疗，各 组一分钟俯卧背伸个数均增加，均有明显改变，其中联合治疗组一分钟俯卧背伸
个数高于运动干预组和针灸推拿组，表明联合治疗对一分钟俯卧背伸个数的提高 具有高度显著性，如表 4和图 11 所示。
表 4 一分钟俯卧背伸个数的比较
运动组 针灸组 联合组
治疗前 5.77±3.10 5.11±3.10 5.85±2.91
治疗后 9.62±4.41・ 8.74±3.52・ 10.37±4.30・・
与治疗前比较： ♦ p<0.05，具有显著性，♦♦pV0.01， 具有高度显著性
治疗前 F 值：AB= 3.06 AC=2.97 BC=2.95 ；
治疗后 F 值：AB=3.94 AC=3.94 BC=4.29。
图 11三组患者一分钟俯卧背伸个数比较
4.2.1.3 不同组治疗前后平板支撑时间比较
三组患者治疗前平板支撑时间无显著性差异(P>0.05)，经治疗，各组平板 支撑时间均增加，均有明显改变，其中联合治疗组平板支撑时间高于运动干预组 和针灸推拿组，表明三种治疗对平板支撑时间的提高具有高度显著性，如表5 和 图 12所示。
表5平板支撑时间(s)的比较
运动组 针灸组 联合组
治疗前 16.37±7.58 20.44±5.95 21.81±6.77
治疗后 28.74±10.89・・ 39.37±1.84・・ 40.40±9.06・・
与治疗前比较：・p<0.05，具有显著性，♦♦pV0.01,具有高度显著性
治疗前 F 值：AB=6.99 AC=6.29 BC=7.56 ；
治疗后 F 值：AB=11.43 AC=9.18 BC=11.39。
图12三组患者平板支撑时间比较
4.2.2不同组治疗前后VAS评分比较
三组患者治疗前VAS评分均无显著性差异（P>0.05），经治疗，各组VAS 评分逐次降低，均有明显改变，其中联合治疗组评分明显低于运动干预组和针灸 推拿组，表明联合治疗对 VAS 评分的降低具有高度显著性，如表 6 和图 13 所 示。
表6 VAS评分的比较
运动组 针灸组 联合组
治疗前 4.37±1.59 4.62±1.57 4.51±1.15
治疗后 1.33±1.49・ 1.51±1.52 ♦ 1.59±1.52・・
与治疗前比较：・p<0.05，具有显著性，♦♦pV0.01，具有高度显著性
治疗前 F 值：AB=1.56 AC=1.35 BC=1.36；治疗后 F 值：AB= 1.48 AC=1.49
BC=1.48。
图13三组患者VAS评分比较
4.2.3不同组治疗前后ODI评分比较
三组患者治疗前ODI评分均无显著性差异（P>0.05），经治疗，各组VAS 评分逐次降低，均有明显改变，其中联合治疗组评分明显低于运动干预组和针灸 推拿组，表明联合治疗和针灸推拿对 ODI 评分的降低具有高度显著性，如表 7和 图 14所示。
表7 ODI评分的比较
运动组 针灸组 联合组
治疗前 0.12±0.03 0.13±0,04 0.13±0.04
治疗后 0.01±0.01 ♦ 0.01±0.02・・ 0.01±0.12・・
与治疗前比较：・p<0.05，具有显著性，♦♦p<0.01,具有高度显著性
治疗前 F 值：AB=0.04 AC=0.04 BC=0.11 ；
治疗后 F 值：AB=0.02 AC=0.02 BC=0.02。
图14三组患者ODI评分比较
4.2.4腰部腹肌最大等长力量测试值比较
三组患者治疗前腰部腹肌最大等长力量测试值无显著性差异(P>0.05)，经 治疗，各组腰部腹肌最大等长力量测试值均增加，均有明显改变，其中联合治疗 组腰部腹肌最大等长力量测试值高于运动干预组和针灸推拿组，表明联合治疗对 腰部腹肌最大等长力量测试值的提高具有高度显著性，如表8和图15所示。
表8 3组间腹肌耐力测试比较(N)
运动干预组 针灸推拿组 联合治疗组
治疗前 27.10±10.46 27.26±9.35 26.62±10.33
治疗后 48.23±12.44・ 43.35±13.85・ 54.10±15.75・・
与治疗前比较：・p<0.05，具有显著性，♦♦pV0.01,具有高度显著性
60
■治疗前腹肌耐力测试比较■治疗后腹肌耐力测试比较
图15三组患者腹肌耐力测试比较
4.2.5腰部背伸肌最大等长力量测试值比较
三组患者治疗前腰部背伸肌最大等长力量测试值无显著性差异(P>0.05), 经治疗，各组腰部背伸肌最大等长力量测试值均增加，均有明显改变，其中联合 治疗组腰部背伸肌最大等长力量测试值高于运动干预组和针灸推拿组，表明联合 治疗对腰部背伸肌最大等长力量测试值的提高具有高度显著性，如表 9 和图 16 所示。
表9 3组间背肌耐力测试比较(N)
运动干预组 针灸推拿组 联合治疗组 P值
治疗前 33.21±10.46 34.55±10.46 32.68±10.46 0.67
治疗后 52.82±16.58 51.23±15.36 59.36±16.75・ 0.02
与治疗前比较：・p<0.05，具有显著性，♦♦p<0.01,具有高度显著性
图16 三组患者背肌耐力测试比较
4.2.6屈伸肌力比
三组患者治疗屈伸肌力比无显著性差异(P>0.05),经治疗，三组患者治疗 屈伸肌力比无显著性差异(P>0.05),如表10和图17所示。
表10 3屈伸肌力比
运动干预组 针灸推拿组 联合治疗组
治疗前 0.82±0.19 0.75±0.08 0.81±0.05
治疗后 0.85±0.09・ 0.91±0.12・ 0.91±0.06・
与治疗前比较：・p<0.05，具有显著性，♦♦pV0.01,具有高度显著性
图17三组患者屈伸肌力比
4.2.7复发率比较
表11 3组间复发率比较
运动组 针灸组 联合组 X2值 P值
复 发 3 6 1
未复发 22 18 24
复发率 12% 25% 4% 2.34 0.16
经X2检验得出，三组组间复发率存在统计学差异(P<0.05),针灸推拿组复
发率明显高于运动干预组和联合治疗组，且联合治疗组复发率低于运动干预 组。
30
图18三组患者复发率比较
4.3不良反应
本次试验过程中，各治疗组受试者均未出现不良反应
4.4病例脱落
本次试验过程中，各治疗组受试者均未出现病例脱落。
5 分析与讨论
非特异性腰痛（NLBP ）是目前患者求助于骨科或康复医生的第二大主要症 状［ 36］。腰部疾患是45岁以下人致残的首要原因［ 37］。50%的美国成年人每年至少 罹患一天的腰痛。然而80%的腰痛是非特异性的，即原因不明［ 38］。据估计，至 少98%的下腰痛是由脊柱的力学性障碍，即功能性疾患，而非病理性疾患引起 的 ［ 39］。
目前中医及西医对于CNLBP的研究众多，CNBLP是目前常见的疾病，大 约有 90% 的腰痛是 CN LB P ［7 5 ］ 。目前对其的治疗方式也分为保守治疗、手术治疗 两种，如卧床休息、运动疗法、针灸推拿以及物理疗法等。［76］。在采取单一的运 动疗法治疗时，患者短期疼痛未有得到及时的改善；而采取单一针推疗法时，患 者疼痛症状能在短期内得到及时缓解［77］。
5.1 指标选取依据
本试验选取20-48岁年龄阶段患者，是因为根据我国年龄划分，18-40岁为 青年，41-48岁为壮年，（人体躯干肌力约在20-34岁间达到峰值，约在35-48岁 间保持相对稳定，约在48岁后出现下降状态）；在整体肌力水平上误差小；由于 18-19岁年龄阶段多为在校高中生，学业繁忙，容易出现脱落，故本选取20-48岁 青、壮年阶段患者作为试验对象观察。
效应指标选择VAS评分、ODI评分，是由于腰痛发生时，除疼痛症状外， 往往伴随生活能力下降等情况，故本试验选取疼痛VAS评分、ODI评分作为评 价用指标。
核心肌群耐受力：是以一分钟内卷腹个数、一分钟内俯卧背伸个数、平板 支撑时间为测定标准的一组综合数据，核心肌群的力量对维持腰椎稳定性有重要 作用，包括了肌肉的稳定性与爆发力，因此同时测试核心机的耐力与爆发力。核 心肌力的稳定与强大，可与脊柱腰骶部以及骨盆的稳定有直接关系，据刘峻宏［2］ 相关研究发现，骨盆倾斜与N LBP之间有密切关系。研究发现：骨盆冠状位倾斜 在CNLBP患者广泛存在，矢状面大多数是后倾。这主要脊柱前后以及两侧肌群 肌力失衡引发，骨盆在矢状位、冠状位的倾斜，导致脊柱稳定性下降。患者在接 受本试验后测得核心肌群耐受力的增加，同时腰痛症状得到改善。因此选此指标， 可直接反映治疗后患者核心肌力与CN LBP发生的关系。
另有研究显示，NCLBP患者的伸肌肉与屈肌力量较正常人的低皿，因此选 择核心肌群耐受力、腰部腹肌最大等长力量以及腰部背伸肌最大等长力量测试作 为检查指标可有效的反应患者在治疗后核心力量的增加与 N CLB P 患者症状改善 的有效性。
5.2对CNLBP的中西医认识
现代医学研究认为，治疗CNLBP的关键在于恢复腰椎力学的平衡。TSTSAO等 ［46］对慢性非特异性腰痛患者进行康复训练，结果证实能逆转疼痛所致运动皮质 中枢网络的重组，并激发患者自身功能恢复的潜在机制。王晓丽［47］等研究证实 俯卧位五步摆臀康复训练可解除神经根的压迫，促进局部血液循环，使局部与整 体的肌群得到协调°Thomsen提出以提高适应性为目的悬吊运动疗法，旨在有效 激活处于相对弱势的肌群［48］。江山秀［49］研究发现，悬吊运动能有效提髙腰椎间 盘突出症患者的腰背肌、腹肌的肌力，增强脊柱稳定性；黄若霞［50］发现，普拉 提运动联合悬吊运动治疗慢性腰痛疗效优于单纯悬吊运动。Thera-Band提出以 增加肌力、加大关节活动度为主的渐进式康复训练［51］，结果证实可以明显减轻非 特异性腰痛患者的疼痛。熊国星［52］等釆用“三桥运动疗法”即背桥、侧桥、腹 桥训练来增强核心肌力，取得较好的临床疗效；因此，运动疗法是一种成熟并广 泛使用的，对于肌肉相关疼痛有效的治疗手段。
脊柱依靠骨骼、韧带和肌肉这套稳定系统，将自身限制在合理的生理活动 范围内，避免出现失稳。国内外文献资料报道显示，CNLBP多是脊柱核心肌力 失衡造成的脊柱失稳进而出现临床症状和体征。从脊柱的解剖结构来看，脊柱 作为一个具有支撑和运动功能的整体，腰椎又是活动量多、负重最大的部分， 是人体力学传递的枢纽，无论上肢的投掷、负重，下肢的蹬踏、跳跃都需要腰 的力量传递。脊柱的稳定性依靠深、浅核心肌群维持。浅层的核心肌群主要是 腹直肌、竖脊肌。深层的包括腹横肌和多裂肌等。深、浅两层构成了脊柱的核 心肌群。由于在平时的生活过程中体姿、体态不良等造成腰部的肌肉急慢性损 伤，均可造成脊柱动力系统的失衡，使椎体小关节、韧带、椎间盘产生劳损成 为 CNLBP。
针灸治疗慢性下腰痛有较多临床研究，并且有非常显著的疗效，在治疗针 具的选择上也有所改进，有电针、三棱针等。不过总的来说有关针灸治疗慢性下 腰痛处方规范性还多欠缺，因此，赵宏［65］等人通过查阅大量文献积累相关证据， 以相关证据作为基础，并且从中西医不同角度去考虑疾病的诊断标准及辨证标准 确定腰痛的纳入标准，制定针灸对病的治疗原则，确定何时选择针灸治疗的方法； 该团队采用GRADE系统，制定了针灸治疗下腰痛（LBP）的临床实践指南。并且 以此作为治疗急性或慢性下腰痛的治疗指南,该指南已在临床广泛使用［56］。
针灸中针法与针具的选择上对疾病的疗效也是有不同的影响，有研究表明贺 氏的火针在临床上的治疗有较好的疗效并且有一定的推广意义。贺氏火针与毫针 配合［57］，对比性的治疗120例CNLBP，通过VAS评分及Roland-Morris功能障碍 调查表评分的结果研究显示，火针与毫针的配合治疗好转率明显高于单纯毫针组 另外除了针法以外，配合特定穴位的特殊治疗在治疗CNLBP也是有显著的效果， 用贺氏火针配合委中穴放血治疗 94 例该病发现，联合治疗效果优于单纯火针 治疗，对临床疼痛等症状、腰椎活动度及功能状态的改善更加明显，值得推广。 为了形成系统的贺氏针灸治疗CNLBP的可推广技术方案，刘慧林等人采用多中 心、随机对照的研究方案，选择贺氏针灸三通法（微通法、温通法、强通法）的 治疗方法最为试验组［58］，对照组选择安慰针刺法为第1阶段治疗；在第2治疗阶 段将对照组改变为毫针组,结果在4周和24周的随访发现贺氏三通法治疗CNLBP 更加有效，并且能快速见效。CNLBP的疗效已经有较多临床证据，因此该针灸具 有一定的普及推广使用价值［58］。
推拿治疗一般是单纯推拿、推拿结合药物治疗、推拿结合针灸等方法对疾病 进行治疗，在治疗CNLBP时，对比脊柱推拿、软组织及经穴推拿手法发现不同 推拿手法在疾病的治疗效果有一定的差异性，对于即时止痛、远期疗效脊柱推 拿优于软组织及经穴手法；但是这两种推拿手法均能改善CNLBP患者的生存质 ［59］ 量。
在推拿手法治疗CNLBP的临床研究观察显示，使用传统推拿手法配合精油和 传统推拿手法配合中药外敷在治疗治疗运动员CNLBP为期三个月疗效观察上发 现，采用了长期的、双盲的、多中心的随机对照临床试验发现两者治疗效果对疼 痛均有显著的改善，但两者疗效均类似有效，与外敷药的选择未有显著性差异， 说明推拿的治疗是有效的。对比功能性推拿与放松推拿治疗CNLBP［60］,以3个月 和6个月作为随访，选择Oswestry Disability评分和疼痛困扰评分作为评价指 标。在后期的随访中发现功能性推拿的远期疗效较好［61］。因此在推拿治疗该病上 有较为显著的临床疗效，值得推荐。
5.3对CNLBP的中西医治疗
5.3.1运动疗法对CNLBP的治疗
运动疗法通过改善腰部生物力学特性来治疗CNLBP，已得到大多数学者的 认同。早在《诸病源候论•腰背病诸候》就有关于腰背痛的康复治疗的详细记 载。从中医的角度看，运动疗法具有行气活血、舒筋通络、强筋健骨的功效。 因此在治疗CNLBP的运用亦体现了中医“动静结合、筋骨并重”的治疗原则。 欧洲CNLBP指南推荐运动疗法为治疗的首选方法［53］o当前关于运动疗法治疗 CNLBP的研究越来越多，但是随机大样本的研究相对缺乏［54］o目前大多学者支 持慢性非特异性腰痛的治疗方法为核心肌群稳定性训练，其原因在于腰椎大部 分负荷由肌肉承担，核心肌力训练不仅可以维持脊柱的平衡与稳定，同时可以 控制脊柱的运动。核心肌群稳定性的训练方法最早由Richardson提出。肌群核 心稳定性训练可以有效减轻腰部疼痛已达成共识［55］o因此本研究以此设立对照 组，选用以增强核心肌力为主的运动训练方法持续规律进行治疗，在慢性非特 异性腰痛的治疗上有更好的对照参考意义。大量临床研究发现运动疗法在治疗 慢性非特异性腰痛方面具有较好的临床疗效。
5.3.2针灸对CNLBP的治疗
中医对CNLBP的病因病机进行辩证，主要从肾阳虚、寒湿、瘀血阻滞等考 虑，治疗方法上主要以活血化瘀、祛邪通络的原则进行［62］。慢性下腰痛常见于 老年女性，腹部脂肪堆积，疼痛时间跨度较长，多是积劳成疾，易感寒湿侵袭 或年老肾虚，内生寒邪。寒湿阻痹，痹症不通，疼痛常滞，经络气滞，针灸能 够行气通络［63］。针灸在腰痛治疗上为主要是分期施治，取穴以局部穴位为主， 远端为辅，在痛点部位循经取穴。疼痛初期，就可以寻找针灸治疗，对于后期 腰痛的预后有良好的改善，当然针灸在各个期均有显著性的疼痛改善作用［64］。
对于慢性腰痛选穴研究，从中医辨证分型以及经络辨证分型选穴，基本穴 位包括肾俞、大肠俞、委中、阿是穴（即腰骶部压痛点）、L1~L5夹脊穴。若有 寒湿阻痹的情况，配腰阳关、阴陵泉、昆仑，湿热腰痛配三阴交、三焦俞、曲 池，瘀血腰痛配水沟、三阴交、阳陵泉，肾虚腰痛配命门、关元、太 溪、复 溜；均有较好的疗效。根据腰痛针灸临床实践指南推荐方案做临床研究［65］，收 集了慢性非特异性腰痛的30例，进行治疗，并随访从腰部关节活动度，VAS评 分及Oswestry功能障碍指数评价治疗前后的改善，从1个月、3个月的随访来 看有显著性的差异，说明针灸治疗对于腰部活动度的改善，疼痛及功能障碍的 减轻，均有一定的显著的疗效。对于选穴，在《内经》记录有“后病前治”的 取穴方法［66］，选择位于多气多血胃经的天枢穴再配以中脘、气海、关元、足三 里可以，补益气血，通条气血，使经络行气濡养则祛除寒邪，通筋活络止痛。 使腰痛得以缓解。用温针灸对以上穴位进行针刺，并结合功能性训练，治疗30 例CNLBP的患者，疗效满意度较高，值得推广。研究在对腰痛患者用火针针刺 环跳与腰俞［67］，可迅速减轻患者疼痛不适，疗效较为持久且稳定［68］。并且也有 研究证明针灸治疗对于肌肉力量的提升也有一定的作用［77］。
5.3.3推拿对CNLBP的治疗
推拿作为中医的外治法常用于治疗内科疾病，骨伤科则多用于“筋出槽、 骨错缝”的问题。对于骨伤科的推拿治疗也是需要辩证，选取适宜的手法力量 大小，速度、推拿的方向及深浅，不同的补泻功能。对于慢性下腰痛来说适合 选择幅度始终，频率较缓，达到疏通气血、补虚扶正的功效；
推拿手法主要分为理筋手法与正骨手法，本课题选择推拿主要是理筋手 法，可以是直接的剌激软组织或局部经穴以达到治疗疾病的效果。将局部组织 结节，及软组织结构性的紊乱理顺，促进局部软组织的修复，消散淤滞增生的 结节，减少软组织僵硬及增生的生长条件。
对于肌肉力量训练后采用推拿治疗，可以显著的减轻肌肉延迟性酸痛的症 状，能够促进局部代谢，对局部组织有良好的促进恢复作用。试验选择推拿中 的一个手法“滚法”作为研究对象［69］，用现代生理学研究发现，该手法可以使 血管内的平均血流量增多，促进组织代谢循环功能，出现一系列的血流动力学 改变、生理功能改变，能够促进机体恢复的生理学调节，促进疗效［70］ o推拿治 疗结束后，有学者观察到肌肉生理横断面上的毛细血管较未进行治疗的成数倍 增加，及迅速的增加及改善了组织的微循环，加快血氧交换机炎症的消退。腰 痛中肌肉痉挛的发生在慢性下腰痛中最为关键，出现疼痛后局部肌肉纤维痉挛 性的收缩，局部组织缺血，代谢减慢，炎性物质堆积，疼痛持续加重不愈，当 我们选取手法推拿治疗时，从改善局部微循环的角度来说缓解肌痉挛性的疼 痛，劳损的酸痛，到达消除疼痛，促进恢复的作用［71］o
5.3.4针灸推拿联合对CNLBP的治疗
针灸对非特异性慢性下腰痛合并下肢麻木、放射痛或剧痛者，采取电针治疗， 可以明显的镇痛，缓解肌肉痉挛和神经根周围组织水肿，缓解腰部和腿部麻木。 对于腰部和腿部疼痛，足太阳膀胱经上的穴位对于腰部外侧和腿部疼痛，足阳明 胃经上的穴位用于向下肢前部放射痛。推拿在针灸后通经活络、调达局部的营卫 气血，消散结节，解痛缓痉，松解粘连，调节阴阳平衡。增加血流，改善肌肉组 织的营养代谢，改善肌肉的粘连。同时改善关节活动度，调整小关节错缝，使其 恢复维持本来生物力学平衡的状态。
有研究团队发现推拿还可以提高腰椎的稳定性，可能是通过改善局部脊椎 力学性能，消除软组织异常压力，使神经肌肉协调性的工作，达到＂松则通、通 则不痛"的目的，以此消除疼痛及功能障碍。王振华以推拿结合针刺治疗腰腿痛, 以4寸长毫针斜刺梨状肌，小幅度的将梨状肌全长刺激，再加以推拿，试验对象 43人，经过2~4次的治疗效果非常的显著。采用推拿与针灸治疗的方法对76例 患者进行分组对照试验，对照组选镇痛药物，结果显示针灸结合推拿的效果远远 优于镇痛药组［72］o
5.4本课题与其他研究对比分析
本课题选用以增强核心肌力为主的运动训练方法作为对照，在训练中主要以 上卷腹、下卷腹、俯卧背伸及平板支撑为关键训练环节。但训练主要以上下卷腹、 俯卧背伸及标准姿势平板支撑的总时间为训练目的，而测试中则以卷腹及俯卧背 伸的个数以及单此标准姿势平板支撑的时间为测试指标。经过4周的治疗，通过 VAS评分、ODI评分、一分钟上卷腹个数、一分钟俯卧背伸个数、平板支撑时间、 腰部腹肌最大等长力量测试值、腰部背伸肌最大等长力量测试值及复发率比较， 结果显示运动干预组能缓解疼痛，改善腰部功能。
而在针灸推拿治疗方面选用0.3x50mm针刺肾俞、大肠俞、次髎、下髎、秩 边、委中、承山、悬钟以及腰痛点。其中主要选取了足太阳膀胱经的经络特定 穴，膀胱经和督脉的循行及其功能与腰部有着非常密切的联系。所以膀胱经感 受寒湿之邪，加之多种因素致经络不通，不通则发为腰痛。而针刺该经络腧穴 以补充人体正气，祛邪扶正，再辅以足少阳胆经穴位、经外奇穴疗效突出，亦 具通络之力，从而使经脉通而腰痛止。
综上，两种方法都能较好的治疗CNLBP，这与他人研究结果较为一致。 然而目前临床上采用运动干预联合针灸推拿的治疗方案未见报道，而联合治 疗方案旨在同时治疗CNLBP的病因以及症状。因此，本试验采取的运动疗法联合 针灸推拿治疗CNLBP，通过从改善患者核心肌力从而达到了治疗疾病的远期效果, 通过针灸推拿方法治疗患者的即时诉求，达到“动静结合”，减轻患者由疾病带 来的痛苦后，对于采取运动疗法的治疗有了更好的接受度，缩短了治疗周期，降 低了疾病复发率。
5.5联合治疗的意义
目前临床上更多采取的是联合治疗方法，其目的在于选取一种1+1>2的方 式，旨在同时治疗NCLBP的原因以及症状。本试验采取的运动疗法联合针灸推拿 治疗NCLBP,通过从改善患者核心肌力从而达到了治疗疾病的“本”通过针灸推 拿方法治疗患者的“表”，减轻患者由疾病带来的痛苦后，对于采取运动疗法的 治疗有了更好的接受度，加快了治疗周期。从复发率上来说也有了明显的减少。 6三种方法优异性比较
通过查阅资料［35］多数研究是从各种运动疗法治疗CNLBP的疗效分析并与单 纯的针灸或推拿做疗效对比。但是大多数治疗方法的疗效无法得到肯定。其原 因可能是CNLBP病因不明确，较为复杂。因此，本课题的研究目的是在寻求一 种更为优越的有效治疗方案。通过联合治疗，短期治疗疾病同时降低复发率。
本研究从病因学角度出发，通过腰部核心肌力的练习，增强脊柱稳定性，达 到改善CNLBP临床症状的目的。通过4周运动训练，用卷腹、俯卧伸背、背桥、 侧桥、猫弓伸腿以及平板支撑来改善肌力，配合针灸、推拿解痉止痛、通经活络 等手段达到消除和缓解临床症状和体征，并通过VAS、ODI、核心肌力耐受力测试 （不同组一分钟上卷腹、翘背个数、一次性平板支撑时间）、腰部腹肌最大等长 肌力与腰部背伸肌最大等长肌力测试，检测受试者训练前后核心肌力的改善情况 以证明运动干预联合针灸、推拿治疗CNLBP有明显的疗效，且其疗效优于单独运 动疗法组和针灸推拿组。12周复发率同样低于运动疗法组和针灸推拿组。
7 研究结论
通过本临床疗效研究，结论如下：
1•运动疗法联合针灸推拿治疗组在VAS、ODI、核心肌群耐受力测试、腰部 屈、伸肌最大等长肌力测试以及复发率上各个指标上都明显优于针灸推拿组、 运动疗法组。
2•总体而言，运动疗法联合针灸推拿治疗组对于CNLBP的临床疗效更为显 著。
8 问题与不足
1.总治疗时间较短，少数患者的症状没有得到较大的改善，望在以后能对 此病的病因病理等再作更深一步的研究。
2.在实际临床工作中，多数患者会可能会在症状缓解后出现回访脱落，对 疾病的复发率，疗效程度上会出现欠缺，希望在以后的实际工作中加大对患者 回访率的管理。
3.本试验主要目标在于宏观比较联合治疗的优异性，在具体治疗的方式上 主要选用目前临床上较为常用的方法，未在具体的治疗手段上过多的创新，希 望在以后能对具体的如运动的动作方式或腧穴配伍上找到更新更优异的方法。
4.本试验选择单盲法，由于在实际临床操作过程中虽能一定程度上盲患 者，但难以对医护人员盲法，故此仅使用单盲法。
5.根据文献查阅及本试验的结论得知，针灸推拿疗法在治疗患者的症状上 较为突出，即便是目前最为流广的腧穴配伍以及按摩治疗手法的选择上，患者 能在短时间内达到症状缓解的效果，但其缺点在于该法侧重于对症治疗。从实 际角度出发，患者在对症治疗后，由于病因尚且存在，因此会出现反复治疗的 现象，对医疗资源、经济上来说是一种浪费。相比，运动疗法在针对患者的病 因治疗上较为突出，通过改善患者的体姿体态、增加核心肌力等，从而达到治 疗腰痛的目的，但不足在于此法虽在长久效果上较为显著，但却耗时较长，患 者容易在治疗过程中出现治疗脱落的现象。
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