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Maitland关节松动术结合针灸推拿 治疗脑卒中后肩痛的疗效观察
发布时间：2023-11-02 09:58
目录
引 言 1
文献研究 3
正 文 13
临床研究 13
1材料与方法 13
1.1诊断标准 13
1.2纳入标准 13
1.3排除标准 13
1.4中止、剔除标准和脱落标准 14
2研究方法 14
2.1分组方法 14
2.2对照组 14
2.3观察组 16
2.4观察指标及疗效标准 17
2.5统计学处理 17
3研究结果 18
3.1 两组性别、患侧、病性、年龄、病程比较 18
3.2 疗效评价指标的比较 18
3.3依从性、脱落率及不良事件观察 21
讨 论 22
1脑卒中后肩痛的危害及治疗意义 22
2疗效评价的选择及意义 22
2.1视觉模拟评分法（VAS）的选择及意义 22
2.2上肢Fugl-Meyer运动功能评分的选择及意义 23
2.3改良Barthel指数评分的选择及意义 23
2.4Brunnstrom分期及肌力评定的选择及意义 23
3Maitland 关节松动术结合针灸推拿治疗的机理研究探讨 24
4不足与展望 26
结 论 28
参考文献 29
附 录 35
个人简介 43
引言
脑卒中后肩痛，简称肩痛(Shoulder Pain ,SP),是中风偏瘫常见的后遗 症［1］。有调查研究［2］，临床上有一半以上的偏瘫患者都曾经历过严重的肩痛症状。 脑卒中后肩痛发生时间一般是在脑卒中出现后1~3个月，发生率约为15.7%〜 72.5%,其趋势逐年上升。SP的主要临床表现为偏瘫侧的肩关节突然出现疼痛脫 位，出现活动不利，迁延至手部关节，血液循环受阻，继而手部关节出现浮肿疼 痛、皮温升高及功能障碍等为主要临床症状。若病情未得到及时的遏制，则会导 致整个患肢肌肉萎缩、畸形等不良后果，这些不良后果可使关节活动甚至更高级 别的精细运动也受到影响。当患者出现上诉情况时，患肢仍未得到及时的治疗， 则有相当高的几率出现难以逆转的肢体畸形甚至废用, 致残率颇高。因此，早期 对脑卒中后肩痛进行治疗对降低致残率, 改善患者预后具有重要意义。
因中风后肩痛病因复杂且发病机制尚不明确，现代医学尚未发现疗效显著的 治疗手段。临床西医药物治疗主要以口服非甾体类抗炎药与皮质激素为主，但因 治疗副作用较大，起效慢、肩功能的恢复不理想，故临床上现已不再普遍使用治 疗。以往临床治疗该疾病的主要措施普遍多以康复训练治疗为主要手段，其具体 方案包括体位姿势的正确摆放、肩关节主动与被动活动以及相关物理方式治疗， 但治疗效果往往差强人意［3］。因此，如何寻找到更加积极有效的脑卒中后肩痛治 疗方案，对该类患者的上肢肩关节活动功能的恢复、患者生活质量的提高有着相 当重要的意义。
笔者查阅大量文献发现，我国传统治疗方式如针刺、艾灸、推拿等在中风后 肩痛上治疗效果显著，而在临床中，笔者跟其导师在长期实践应用Maitland关 节松动术，发现其作为现代康复新型的治疗技术，可以有效促进关节液内的流动 与回流循环，增加关节软骨之间的接触和软骨盘的营养互递，从而有效松解组织 粘连。该项技术主要适用于关节活动不利与关节功能障碍，用于恢复关节的正常 运行与滑动，改善扩大关节的无痛活动范围度。Maitland关节松动术在长期多 年康复实践中已被证实了确实安全有效、效果确切［4］。在目前现有的研究中， 单用传统针灸推拿或 Maitland 关节松动术文献较多，而两者联用与传统针灸推 拿对比尚缺乏实验对比，疗效上亦无统计数据辅证。故我们拟通过 Maitland 关 节松动术结合针灸推拿治疗脑卒中后肩痛患者肩部疼痛程度(VAS)、上肢 Fugl-Meyer运动功能(FMA)、改良Barthel指数(MBI)、Brunnstrom分期及肌力 变化，为该类患者的治疗方式提供治疗思路。同时通过 Maitland 关节松动术结 合针灸推拿对脑卒中后肩痛患者肩关节疼痛症状以及肩关节运动功能的影响，来 探讨其能否减轻因脑卒中后而产生的肩痛症状、提升患者的生活质量，为防治该 类疾患提供参考依据。
文献研究
1流行病学研究
随着我国经济水平的不断提高，我国也逐渐进入人口老龄化社会，目前老龄 化人口占全国总人口的比重越来越高。有研究发现，我国就患有中风病史的病患 数量现已达247万，其中因脑卒中后肩痛患者就有90万以上［5］。就目前而言， 脑中风现已出现年轻化趋势，40至 60岁的中老年男性就已成为该疾患的中坚力 量，其所占的人口的比重也逐年递增，因此应予以重视。中老年年纪稍大，体质 也随着年龄的增加而变得衰弱，行动不便，再加上高血压、高血脂以及糖尿病等 现代慢性疾病以及情志失调、饮食不当或劳累等诱因的刺激下，吸烟饮酒等不良 习惯使得常有眩晕、头痛、心悸的前提下，故容易多发脑中风。若患上中风后， 病程时间长加上治疗效果不佳，常常迁延日久烙下一系列的后遗症。中风偏瘫患 者常伴随肩痛这一临床表现，常见有肩手综合征(shoulder-hand syndrome， SHS)、肩关节半脫位(Glenohumeral subluxation,GHS)、肩周围关节炎等都 可造成肩痛，因此SP是中风后常见的后遗症。偏瘫肩痛具有病程长、反复发作、 游走性疼痛以及致残率较高的特点。SP早期的主要临床表现为偏瘫侧的肩关节 突然出现疼痛脱位，出现活动不利，迁延至手部关节，血液循环受阻，继而手部 关节出现浮肿疼痛、皮温升高及功能障碍等为主要临床症状。若病情未得到及时 的遏制，则会导致整个患肢肌肉萎缩、畸形等不良后果，这些不良后果可使关节 活动甚至更高级别的精细运动也受到影响［6］。脑卒中后肩痛可直接影响患者上肢 功能的康复效果、康复进度以及独自生活的适应能力，给患者自身身心健康都造 成了不同程度上的极大折磨与痛苦，对患者家属的精神与经济层面带来压力，同 时无形中给社会增加了一定的负担。
2祖国医学对脑卒中后肩痛的认识
2.1祖国医学对脑卒中后肩痛的概述
在祖国医学古籍记载中，笔者并未翻阅到有关脑卒中后肩痛相关疾病名称记 载，但其症状表现与“中风”、“偏枯”、“痿证”疾病相类似，并存在相关描 述。如，《灵枢.热病》言：“偏枯，身偏不用而痛”，《针灸甲乙经》曾言： “偏枯，身偏不用而痛”[7-9]，再如《针灸大成》记载“中风腕酸，不能屈伸， 指痛不能握物。”，《素问•通评虚实论》曰：“不从内外中风之病，故痹留着 也。”以上文献记载的内容，对卒中后患者肩、肘、手（腕）等关节出现疼痛、 肢体运动障碍、肢体肿胀等情况有了大致的描述，其主要疾病表现症状以关节疼 痛、屈伸不利亦符合中医“痹证”的范畴。
2.2祖国医学对脑卒中后肩痛病因病机认识 肩痛普遍见于脑卒中发生后，它的主要病因病机基于应中风的基础上展开， 《灵枢•刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则 真气去，邪气独留，发为偏枯。”《济生方》中云：“真气先虚，荣卫失度，腠 理空虚，邪气乘虚而入。及其感也，为半身不遂。”上述表达了“内虚邪中”的 观点，并将外风作为论据，表明平素机体营卫失和，正气虚弱难以抵御外邪，虚 邪贼风侵入机体致病。也有将内风作为论据，认为机体可因为情志不畅、饮食不 节，而出现气机瘀滞，体内生出痰湿，日久化热，生风入体，或肝肾皆为阴虚而 阳亢，日久体内生风，气血上逆于脑而致中风，如《素问•生气通天论》云：''阳 气者，大怒则形气绝……使人薄厥。”《丹溪心法•论中风》所言：“湿土生痰, 痰生热，热生风也。”《临证指南医案》曰:“精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢， 内风时起。”
《素问•玉机真脏论》云：“气虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通。”《金 匮要略•中风历节病》曰：“风彻于上下，故半身不遂，痹闭于一处，故但臂不 遂，此为痹。脉微而数，中风使然。”文中指出“臂不遂”乃因“脉道不通”、 “痹闭”所致，并出现气血不足的症状，主要在中风后出现，经脉不通，气血受 阻，导致患肢活动受限。《内经•痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素 问•调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，……寒独留则血凝泣, 凝则脉不通。”《素问•举痛论》“寒气客于脉外……缩蜷则脉绌急，……故卒 然而痛。”中风后肩痛患者机体虚弱，加之风邪影响，并遭受寒、湿邪两阴邪的 侵袭，体内阳气受损，加之寒、湿的特性，一个主凝滞、收引，让体内气血津液 凝结不通，经脉受阻，发为肩痛，关节屈伸不利；一个主重浊、黏滞，可使体内 阳气无法分布，发为肌肤麻木，关节重浊、疼痛不适。风、寒、湿三邪相互作用 于机体，最终发为痹证。
中医学关于脑卒中后肩痛病机的认识，主要多以患者的临床表现与发病经过 为依据，该病最主要发生的原因主要是因为人体正气虚衰以及感受外邪这两者关 系异常密切［10-11］。中风后肩痛病位在患侧肩关节。病属本虚标实。因患者疾病日 久且年老，正气衰弱，风、寒、湿三邪气易于侵犯人体；气血亏虚，血不能养筋， 筋失于濡养是本；中风后出现损伤而使血瘀于体内，加之风、寒、湿三邪侵袭， 导致体内气血运行受阻，新血液无以化生，而致经络不通，发为疼痛是标。
2.3中医治疗脑卒中后肩痛的研究现状
2.3.1毫针针刺
（1）普通针刺
贺小卉［12］等人研究结果表明：取主穴足三里、三阴交、涌泉以及极泉等特定 穴位治疗脑卒中后肩痛，主要强调病患针刺时的得气感，起到疏通经络，活血理 气的作用功效，从而改善肩关节因淤血所造成的疼痛症状和肩部活动。
（2）头针
吴缝朝［13］等人将 120例中风后肩痛患者分为观察组（头针+康复）及对照组 （康复），每组各 60例，取穴部位为顶区（ 百会至前顶穴及其向左、右各1〜2 寸的平行线） 和顶前区（ 前顶至囟会穴及其向左、右各1〜2寸平行线），每次留 针2小时，每隔10分钟需捻转行针，每次行针200次/min，治疗2个疗程后观 察其效果。该方法主要是通过针刺头部运动、感觉反射区来改善中风后肩痛症状， 并促进脑组织进行功能性代偿，促进患肢肢体运动的重建。刘声等［14］将 60 例患 者分为针康组、对照组 2 组。前者使用头针、体针配合康复治疗，后者使用康 复治疗，通过将针康组、对照组血液流变学指标和两组各自的临床疗效进行比较， 结果表明针康组在改善血液流变学、患肢运动功能及肩痛等方面疗效显著，优于 对照组。
（3）腕踝针
有研究认为，腕踝针理论来源《黄帝内经》中十二皮部，皮部是经脉活动反 应于体表所在，依据这一原理，鞠晓晶［15］通过在腕踝部特定的部位进针，使经络 气血相互连接，达到通络止痛、疏通经气的效果，对中风后肩痛患者康复治疗提 供思路。金玉［16］在研究中将60例SHS患者随机分成腕踝针组及普通针刺组，各 30 例，腕踝针取患者腕部上 3、上 4、上 5，普通针刺以局部取穴为主，疗程结 束后，腕踝针总体治疗效果比普通针刺疗效更优，且前者有效率为 96.67%,明显 优于后者的 86.67%。
（4） 腹针
薄氏认为先天经络系统存在于腹部，它涵盖了全身的高级调控系统，该系统 是以肚脐（神阙穴）为核心，但这一系统被人们所忽略。通过对腹部穴位的刺激 可对全身进行相应的调节。陈家宏［17］通过腹针治疗改善了卒中后肩痛患者的肩 部、上肢及手部的功能活动。
（5） 温针
郭媛媛［18］在研究中将60例SHS患者随机分成温针组及普通针刺组，各30例， 同取温针肩三针、阿是穴等，治疗 4个疗程后，温针组在疼痛改善及运动功能方 面较普通针刺效果显著，温针通过局部温热性刺激穴位，予改善肩部气血循环， 最终达到改善中风后肩痛的效果。刘铭等［19］将试验对象随机分为治疗组 30 例， 主要采用温针联合中药薰洗及康复训练治疗为主；对照组也分为 30 例，主要单 纯采用康复训练为主。结果显示前者在在改善患肢运动功能、缓解患侧肩部疼痛、 及日常生活活动能力提高等方面疗效高于对照组。
（6） 电针
电针在疼痛治疗方面上效果佳，电针能使组织中带电离子运动，促使疼痛物 质在体内发生转移，改善局部血液循环，而达到止痛的目的。陈顺［20］在研究中将 60 例 SHS 患者随机分成电针组及膏贴组，各 30 例；电针组取肩髃穴、肩髎穴、 肩贞穴、肩前穴、肩井穴、曲池穴、曲泽穴、手三里穴等膏贴组则在局部使用氟 比洛芬巴布膏外贴；治疗 2 周后，电针组在疼痛改善上效果更佳；
（8）其他针刺方法
李永红［21］等人通过手法对巡行于颈肩部的各条经络进行检查，辨别皮下是否 出现结节、僵硬、粘连等情况，找出相关的应激点（具有疼痛、酸胀感最佳）， 再使用铍针针刺。以达到加快中风患者的康复，减轻家庭和社会的负担的目的。 王璨［22］认为对中风后肩痛患者予火针治疗，治疗主要选取肩部阳性反应点，通过 火针针刺对肩关节局部产生小创伤及轻微的烫伤，刺激机体内的免疫机制，使局 部血液供应增强，促进局部炎症的消退。
2.2.2艾灸
付露［23］等人认为，使用艾绒制成的艾炷，将其点燃后，在身体上相对应的特 定穴位上进行施行熏灸，利用经络腧穴的特定相关治疗作用，随后用适当温度以 刺激人体局部特定位置，借助艾灸疗法散寒温经与活血散瘀的功效可缓解患者肩 部疼痛症状，并在一定程度上可提高病患免疫力，从而增强脑卒中后肩痛患者的 抗病能力。张文娟［24］等将42例中风后SHS患者随机分为两组，各21例，两组分 别为治疗组（艾灸+康复护理+常规药物治疗）、对照组（康复护理+常规药物治 疗），分别在研究前后对两组研究对象的上肢运动功能、VAS、QOL等方面的评 分进行评定，结果显示治疗后两组均有明显好转，但治疗组治疗效果较对照组明 显。
2.2.3推拿治疗
陈桂林［25］等人认为，借助推拿治疗通过综合运用不同类型的手法作用于体表 的经络、穴位、关节、神经以及肌肉等部位，进行肩关节推拿按摩，从而使肩关 节的血液循环得到改善，并调节机体脏腑、气血、运动等机能，达到防治疾病效 果的方法。《黄帝内经》就有关于推拿疏通经络的记载：“经络不通；病生于不 仁，治之以按摩”，其中的“按摩”就是指推拿［26］。从现代医学看来，推拿是通 过刺激人体全身神经末梢感受器，促进人体血液循环及淋巴循环在组织间的新陈 代谢速率，从而更好地起到协调各组织器官之间营养的目的。推拿可以调和气血 的运行。
2.2.4埋线治疗
姚洁涤等［27］将患者分为治疗组及对照组，对照组治疗包括常规药物口服及 普通针刺治疗，治疗组比对照组增加埋线治疗（羊肠线）。每10天埋线1次 ， 共埋线2次。最终疗效显示埋线组治疗后疼痛积分改善程度、肩关节活动度优于 对照组。何宇峰［28］等认为埋线疗法集合了针刺及羊肠线持久刺激的特点，达到活 血散瘀止痛的作用，故采集了60例患者，随机分为治疗组（穴位埋线）、对照 组（普通针刺），疗程结束后，穴位埋线组各方面均较普通针刺组效果更佳，且 穴位埋线治疗有效率达为93.10%,明显优于普通针刺的75.00%。
2.2.5穴位注射
通过5个疗程以极泉、天鼎为主穴进行穴位注射与同疗程口服非麻醉性镇痛 药进行对比，刘玉生［29］发现穴位注射组的中风后肩痛患者治疗效果优于药物组。 尤振娟［30］等符合纳入研究的70 例脑卒中后肩痛患者随机分为两组，即对照组 40 例、观察组 40 例，基础治疗均包含西药及康复治疗，观察组加用丹参川芎嗪穴 位注射，主要取肩前、肩贞、天宗等穴位，治疗30 天后，两组疼痛、肩关节活 动及上肢运动等均有改善，且治疗组显著优于对照组，丹参川芎嗪穴位注射可直 达病灶，发挥舒筋通络、镇痛消肿的效果。
2.2.6中药治疗
郭晋斌［31］将患者分为对照组及治疗组，对照组主要为常规治疗，治疗组在其 基础上家用中药口服及中药熏洗。2组治疗后后者疗效胜于前者，表明SP在应 用中药口服及熏洗治疗下疗效佳，可应用于临床。陈德仁［32］等收集了 60例SP患 者，将其分为对照组、治疗组，每组各为 30 例，两组都采用常规疗法的基础上， 前者使用肩关节手法，后者在前者基础上使用益气化痰行瘀法，每日1次，15 天为一疗程，共治疗2个疗程。治疗前后，对Barthel指数，VAS疼痛进行评分, 结果发现治疗组Barthel指数，VAS疼痛改善明显优于对照组，表明益气化痰行 瘀法能明显改善患侧上肢运动功能、关节疼痛，提高临床疗效。
3现代医学对脑卒中后肩痛的认识
3.1肩袖解剖学研究
从人体解剖学可知，肩胛骨的关节盂和肱骨头这两部分共同组成了人体的肩 关节。由于关节盂表面与肱骨头并不完全匹配，前者只能容纳后者1/4〜1/3, 整个肩关节主要由松弛而薄弱的关节周围韧带包绕，由此可见肩关节缺乏骨性结 构的支持，虽然肩关节在人体所有关节结构中，灵活性稳居第一，但因其特殊结 构也导致它的稳定性为所有关节中最差的。
在维持整个肩关节稳定性的结构中，由四块肌肉（分别为肩胛下肌、冈上肌、 冈下肌、小圆肌）及其肌腱组成的肩袖起着最为重要的作用。其周围的肌腱组织 在肱骨头的解剖颈处形成了一个相互交错编织袖套结构，并与关节囊相混合，从 三个方向（前、上、后）分别包绕盂肱关节，对于维持整个肩关节稳定性及其日 常活动起着非常重要的作用。
3.2中风后肩痛相关病因及发病机制
随着中风这一疾病发生率不断上升，中风后肩痛较前常见，有多种研究对其 病因及发病机制进行了讨论，但至今暂未有一致的结论［33-35］ 。目前最常被提及 的病因主要包括肩-手综合征(RSD)、肌张力异常［36-37］,丘脑综合征(Dejerine — Roussy，DR)、关节囊挛缩、肩关节半脫位(GHS) ［38-40］.肩袖撕裂剧、臂丛 损伤等。肩痛是中风偏瘫病人常见的后遗症,脑卒中后肩痛是由多重因素所引起。 当患者发生卒中时，早期肩关节周围肌张力下降，周围肌肉无法对肩关节进行保 护，加上患肢错误的摆放、不良的抱扶体位及转移方式，增加了肩关节损伤几率 而出现疼痛；而肩胛骨周围肌肉张力轻度增高［42］，导致肩关节周围出现肌张力 不平衡，导致肩肱节律异常出现肩关节疼痛；肱骨与肩峰机械性挤压，导致肱骨 头、喙肩韧带和软组织之间出现摩擦和压迫，而出现肩痛［43］。同时病患本身年 纪偏大，体质逐年下降，机体会出现相应的退行性改变，也在一定程度上加重肩 痛症状。
现代医学研究认为［44］, 中风后患侧肢体先进入弛缓期，之后为痉挛期，肩胛 周围出现肌肉痉挛、导致机体协调能力下降，从而出现患肩活动能力下降，且在 关节肌腱附着处产生疼痛症状，主要肱二头肌长头肌腱炎症和粘连作为临床常 见。同时也有研究表明，中枢和外周神经系统的病变与脑卒中后肩痛的发生发展 有着密切的关联性。由此可见，造成中风后肩痛的病因不是单一的且颇为复杂， 这使得中风后肩痛的治疗也变得困难，故在选择治疗方案上还应需综合考虑。当 前临床方面关于如何帮助患者改善患肩肌张力、增加肩胛骨控制、建立良好的肩 肱节律，减少肩部损伤，建立良好且持续的肩痛恢复环境，是提高脑卒中后肩痛 及上肢功能恢复是目前治疗卒中后肩痛的重点。
3.3西医治疗脑卒中后肩痛的研究现状
3.3.1肢体良肢位的摆放 对于正确摆放中风患者肢体是很有必要的，因为不科学的肢体摆放会加重中
风患者肩痛程度及肌腱退行性变，所以维持患肢处于良肢位摆放是治疗中风后肩 痛的基本要求。正确的体位能降低肩周肌肉的痉挛及肩关节脱位的发生率［45］，进 而避免中风后肩痛的出现。相关研究表明，最佳的患肢摆放位置是上肢外展、外 旋及肩关节屈曲位［46］。
3.3.2运动疗法
当前中风后肩痛的主要治疗方法为运动疗法，它主要包括中枢神经系统损伤 易化（Bobath）和本体感觉神经肌肉促进（PNF）技术两种，它的主要作用可预 防肩关节半脱位、肌肉萎缩、骨质疏松，改善患肌、韧带的强度和弹性，防止肩 关节粘连等。翁萍璇［47］等选取了卒中后肩痛患者60例，随机分成对照及观察组， 各 30 例，对照予常规治疗，观察组在前者基础上加用针刺治疗，结果显示观察 组（针刺+运动疗法）对卒中偏瘫后肩痛有很好的治疗作用，改善患者肩关节活 动功能。
3.3.3作业疗法
宝金才［48］将 82 例卒中后肩痛患者分为单纯中药熏蒸治疗组、单纯作业疗法 （OT）组及中药熏蒸结合作业疗法组，研究显示作业疗法能很好的改善卒中后肩 痛患者肩痛症状，中药熏蒸结合作业疗法（OT）的VAS、FMA评分均优于单纯中 药熏蒸。表明作业疗法对卒中后肩痛效果良好，适合临床使用；吴嘉琪［49］对30 例脑卒中后肩痛患者分别分成两组，对照组使用经皮神经电刺激（TENS）治疗， 治疗组在前者的基础上加用作业疗法（OT），最终结果显示对卒中后肩痛患者加 强OT治疗，对患者肩痛改善有一定帮助。
3.3.4肌内效贴贴扎治疗 该方法主要是将肌内效贴布贴于患侧肩痛处，可加快肩部局部血液循环，减
轻痛感，改善肩关节活动［50］。 泰宏等［51］治疗中风后肩手综合征患者使用 X 型 贴布和爪型贴布，经过一段时间的治疗，患者肩部疼痛减轻［52］。 相关研究表明， 虽然患处肩部疼痛但仍需拉伸锻炼时，肌内效贴布在一定程度上能使上诉情况产 生的二次伤害减轻，所以在SP患者早期治疗中肌内效贴布是有效的。
3.3.5电刺激
目前在物理治疗中存在一种以电流刺激来减轻患肌疼痛的治疗方法，称为电 刺激，其中经皮神经电刺激（Transcua taneous elec trical nerve st imula tion， TENS）原理主要为将低频脉冲电流输至皮肤表面，让患侧肩关节周围肌肉出现节 律性收缩，以防止中风后肩痛的发生。相关研究显示，通过TENS治疗中风后肩 痛患者疼痛症状改善，且其治疗效果有3个月的持续期，同时通过与其他治疗方 法相配合，达到叠加效果閃。肌内电刺激（IES）是将电极插入患处皮肤来达 到刺激皮下肌肉的作用，进而达到减轻疼痛的目的。有研究显示，SP患者采用 IES刺激局部肌肉，可明显改善中风后肩痛症状，且可维持较长时间的治疗效果
54]
3.3.6物理疗法
目前常用于治疗中风后肩痛的物理疗法主要包括低频氙光治疗、激光生物刺 激、磁热疗法等。其中，低频氙光治疗是目前治疗疼痛病上的一种新兴的理疗技 术，它能使炎性细胞浸润、炎症诱导受到抑制，从而减轻中风后肩痛患者疼痛症 状。而激光生物刺激治疗可加快患处血液循行，刺激局部细胞修复，改善肩部水 肿，达到止痛的目的。磁热疗法主要是通过增强肌肉收缩力，提高患肢肌肉兴奋 性，以达到减轻患侧肩部不适的目的。
3.3.7关节松动术
A Mooventhan［55］等人认为，关节松动术主要根据关节运动生物力学原理，通 过手法操作，使关节液流动与代谢加快、关节软骨和软骨盘营养加强的一种现代 康复技术，常见手法如关节面滑动、滚动、旋转、分离牵引等。他的手法分为四 级，其中III-IV级手法可对患侧关节周围软组织进行拉伸，使其伸展性得以保持 甚至增加, 再加之局部配合定位推拿, 可改善患肩的活动度, 可一定程度上减 少患者疼痛。
3.3.8口服消炎镇痛药或肌肉注射皮质类固醇激素或肉毒素
目前临床上药物治疗中风后肩痛主要以口服消炎止痛药及类固醇类药物，上 诉药物均具备消炎止痛的临床效果，但消炎止痛药存在胃肠道不适的副作用，而 类固醇类药物存在激素的常见副作用，需要在医生指导下明确相关禁忌下使用。 使用糖皮质激素或肉毒素进行肌肉或关节腔内在临床上主要应用于改善肌肉张 力不平衡、肌痉挛及降低疼痛感觉，而最常用的注射部位为肩胛下肌°Yelnik等 ［56］及Marco等［57］等研究表明注射肉毒素A对肩痛有改善作用。Lim等［58］分别使 用肉毒素 A 与曲安奈德注射关节腔，将两者相对比以了解其对肩痛的临床效果， 研究表明肉毒素疗效佳，在减轻肩痛症状时间优于曲安奈德。
4总结及展望
现如今我国已深入步入人口老龄化社会，出现脑卒中后肩痛的患者数量不断 递增，且呈现低龄化趋势，对患者自身的生活质量、生活自理能力甚至认知功能 均会产生一定的影响。因其起病急骤，肩痛症状明显且复发率较高，治疗效果不 佳，患者及家属不易接受这一事实。早期肩痛症状不明显，也往往由于受到患者 自身的忽视，因此往往会错过病情的最佳治疗时机。中风后肩痛的病因有错综复 杂，在我国尚缺乏大样本研究来明确该病病因，故针对中风后肩痛尚无特效的治 疗方法。而目前针对脑卒中后肩痛提出的治疗方案大多针对局部病变, 治疗效果 往往不甚理想。目前西医主要的治疗方法包括肢体良肢位摆放、运动疗法、肌肉 效贴、电刺激、物理疗法、关节松动术、口服消炎止痛药及类固醇类药物等。口 服消炎止痛药及类固醇类药物副作用明显，其他如运动疗法之类，除良肢位摆放 应用较为广泛之外，其他康复运动训练如本体感觉神经肌肉促进 (PNF) 技术, 在改善患肩疼痛程度、患肢运动功能以及扩大患肩活动范围等方面效果显著。但 因训练过程中，牵拉患肩产生的疼痛剧痛难忍，患者难以坚持完成，故一定程度 上影响了治疗效果。而肌肉效贴、电刺激、物理疗法等目前临床研究样本较少， 对于进行广泛的推广使用还有待观察。还与一部分西医治疗方法存在同样的缺 陷，即治疗效果仅支持小样本研究，大样本研究目前尚无人开展，效果未知。查 阅近年中风后肩痛相关文章发现，我国祖国医学的治疗方法如毫针针刺、艾灸、 推拿等在此病治疗疗效好，无副作用，可操作性强，基于此，为了及时有效地缓 解和治愈患者肩痛症状，本研究采取 Maitland 关节松动术结合针灸推拿对脑卒 中后肩痛患者进行治疗，以观察患者的临床疗效。
正文
临床研究
1材料与方法
1.1诊断标准
(1)以《中风病诊断疗效评定标准》(1995 年) ［59］ 为中医诊断标准，见 附录6；
(2)以中华医学会神经病学《中国脑血管病防治指南》 (2010年)为西医 诊断标准［60］，见附录 6；
(3)中风后肩痛的中医诊断标准
参考《中医内科学》(2002年版本)中的对痹病的描述，见附录7；
(4)中风后肩痛的西医诊断标准
参照 2011 完全版《中国脑卒中康复治疗指南》［61］，肩痛为中风后常见的并 发症之一，继发于脑卒中后的肩关节疼痛，可伴或不伴偏瘫。
1.2纳入标准
(1)符合脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准；
(2)年龄40〜75岁，病程最短2周，最长6个月；
(3)单侧肢体存在偏瘫，Brunnstromll期以上，肌力I〜IV级；
(4)经颅脑CT或MRI证实为首次发病；
( 5)生命体征正常，意识正常，可配合治疗与研究；
(6)患肩出现疼痛，拒按，僵硬，肿胀，甚者有疼痛感放射到手指或出现 手指麻木、肿胀等症状；
1.3排除标准
(1)因感觉功能障碍包括对疼痛过度敏感以及痛觉消失的患者；
(2)非首次中风患者及急性中风患者(病程＜2周)；
(3)合并言语认知功能障碍不能主观描述肩痛程度的患者；
(4)因周围血管病或外伤感染等导上肢肿胀疼痛者；
（5） 中风前合并肩关节损伤、肩周炎等导致肩关节疼痛或运动障碍者；
（6） 因各种原因无法完成相应治疗如不能耐受针灸刺激或出现不良反应；
1.4中止、剔除标准和脱落标准
（1） 患者不能配合整个研究的治疗，无法完成疗效评定；
（2） 在本研究时间内，若患者出现不利于研究的病情变化或产生严重并发 症时，则不可继续参与研究；
（3） 在口服药物时出现严重药物不良反应，即立即终止实验；
（4） 因患者自身原因临时要求退出研究。
2研究方法
2.1 分组方法
取 2017 年 8 月 1 日到 2019 年 7 月 30 日在江西省中医院针灸康复科门诊加 住院患者85例，均符合脑卒中后肩痛诊断，应用 SPSS 22.0生成随机数随机筛 选出80 例为受试对象，按纳入患者的就诊顺序，对患者序号重新随机分组，随 机分为对照及观察组，分别有 40例，见附录6。
2.2对照组
对照组采用针灸疗法结合传统推拿手法治疗，具体操作内容如下：
（1）针刺治疗：取穴标准参照《针灸治疗学》［39］：肩髃、肩髎、阿是穴、肩贞、 肩井、肩前，配穴选择曲池、合谷、天宗、外关、足三里、三阴交、太冲等。依 据中医经络诊察法对肩关节进行经络检查，探查局部病灶的压痛点。手少阳三焦 经所循行部位若出现疼痛等其它不适症状可加取用臑会等穴位；手阳明大肠经所 循行部位若出现疼痛等其它不适症状可加取患侧手三里、曲池等穴位；手太阴肺 经所循行部位若出现疼痛等其它不适症状加用患侧肩前、列缺等穴位；手太阳小 肠经所循行部位若出现疼痛等其它不适症状可加取用患侧肩贞、后溪等穴位［39］。
操作方法：进行针刺治疗之前与患者及家属沟通，已取得患者配合；首先让 患者身体放松，摆好体位，针刺部位充分暴露，用可消毒的酒精棉签在穴位上进 行消毒，取江苏苏州华佗牌0.22mmX35mm的一次性毫针，根据具体穴位部位， 采取直刺或斜刺的方式入穴，以得气为度，按中医基础理论中辨证论治理论，“虚 证用补法，实证用泻法”。需要特别强调注意的是，三阴交（双）、内关（双）、 极泉（双）三个穴位针感以触电感或麻木感由脚趾末端（或手指末端）方向传递 为度；极泉穴（双）切记不留针；人中穴（单）的刺激强度应以患者眼球呈现轻 微朦胧含泪为限度；其余剩下的穴位在得气后留针30 min左右，根据患者情况 可每10 min行针1次。
（2） 灸疗选江西省中医药大学附属医院热敏灸艾条制品，规格规格为e
2.2cmX12cm （赣食药监械（准）字2010第2270276号），取穴标准参照《针灸 治疗学》［39］采用温针灸灸以下主要穴位如肩髎、肩髃、肩贞、曲池、外关及阿是 穴等，起到疏散寒邪、行气活血和缓解疼痛的治疗效果，熏灸时间进行30 min 左右。
疗程：以上针刺治疗以及艾灸疗法每天操作1次， 6天为1个疗程，每疗程 期间均休息1 天，共治疗4个疗程。
（3） 推拿放松性手法治疗：患者姿势取仰卧位或坐位，医者取弓步位或坐 位。具体操作如下：①率先使用五指拿法拿捏头部五经（即“拿五经”），再由 前发际向后发际循经揉按患者督脉及患侧膀胱经、少阳经,每经揉按 3〜5 次左 右，随后采用点穴疗法，重点点按百会、四神聪及患侧头维、风府、率谷、曲池、 曲鬓以及神庭等穴位，从而起到疏通经络、调节神经的作用；②采用拿法、援 法、拨法以及揉法等循经拿、援、弹拨及揉按患侧肩部、颈项部以及上肢部，从 而起到舒展筋脉，行气活血，解痉止痛的作用；③采用点按疗法作用在患侧肩 部、颈项部以及上肢部等穴位，从而改善关节活动功能、松解肌肉与软组织粘连。 手阳明大肠经所循经部位出现疼痛和其它不适症状可重点点按患侧肩髃、曲池等 穴位；手少阳三焦经所循经部位若出现疼痛和其它不适症状可重点点按患侧肩 髎、外关等穴位；手太阳小肠经所循经部位若出现疼痛和其它不适症状可重点点 按患侧后溪、肩贞等穴位；手太阴肺经所循经部位若出现疼痛和其它不适症状可 重点点按患侧列缺、肩前穴；④沿手太阴肺经肩部循经部位，以肩内陵穴为主 穴，并辅以肩贞、肩髃、肩髎、肩井、天宗以及秉风等腧穴，进行点法、援法、 揉法和弹拨法等推拿手法，从而起到疏通经络，舒展筋脉，行气活血，解痉止痛 的作用；⑤操作手用援法等按摩手法施术于患肩部外侧部和前上部，辅手握住 患手上肢臂部以固定患肩部。主要是用援法在肩前部肱三头肌部、肱二头肌以及 肩后部等部位，用援法按摩持续3~5min左右，以患者肩部皮肤出现微红为宜。
同时配合患肢的被动旋外、外展和旋内等伸展动作，以用来缓解肩部肌肉痉挛， 从而促进肌肉与软组织的松解粘连；⑥在上述推拿手法治疗的同时配合主、被 动的关节屈伸功能的活动训练，以促进肩痛的更快痊愈。以上推拿施术均在无牵 拉患肩的前提条件下，视病情及患者自身耐受限度而进行，动作刺激强度应以能 忍受为宜，时间30min左右，1次/天，6天为1个疗程，每疗程期间均休息1天, 共治疗 4 个疗程。
2.3观察组
在使用针灸推拿的基础联用Maitland关节松动术
Maitland关节松动手法总共有4个等级：1级手法主要通过小范围规律的活 动患侧肩关节进行关节松解；2 级手法通过大范围规律的活动患侧肩关节进行关 节松解并不接触关节起始及末端；通过1〜2级手法活动患肩，可以使患肩及周 围组织血液循环加快，新陈代谢速度得到提高，改善患肩软骨的血液营养，在对 肩关节周围组织进行修复和再生的同时，也可减轻患肩疼痛感；而 3~4 级的手法 通常针对患肩已经出现周围粘连、关节挛缩的情况；对患肩各个关节部位通过相 应手法进行运动松解，可使当前存在粘连的关节进一步伸展，以达到减轻疼痛症 状及扩大患肩活动度。归纳总结而出，前两级手法主要目的为减轻疼痛；后两级 手法则针对关节粘连松解。在肩痛合并粘连时先用级手法1〜2 改善疼痛在予以 3~4 松解粘连、关节挛缩。
Maitland关节松动术具体操作如下：①分离牵引：患者仰卧于治疗床上， 操作者站在患者患侧，将双手放置于患侧肱骨近端，用适当力度做出冠状面牵引 动作，使关节面分离；②前后方向滑动：患者仰卧于治疗床上，操作者将双手放 置于患肩肱骨近端，固定后用力，使肩前向肩后方活动，达到盂肱关节呈矢状面 滑动的目的；③长轴牵引：患者准备姿势同一、二步操作，但须用枕垫至于患肩 下方，操作者使用双手将患侧手臂持握，借用自身身体向后倾斜产生的力量将手 臂向尾端牵拉，因每次进级时外展角度不同，故需根据进级的情况进行纵向尾侧 活动；④肩胛骨松动：在此操作时应提前进行患肩周边肌肉放松，患者准备姿势 同上，操作者单只手将患肢上臂握住，余下一手放置于患侧肩胛下缘下，以拇指 与其余四指分开的姿势将其托住，分别往三个方向（向上、向外及向前）对肩胛 骨进行 8~12 次的活动，动作结束后继续进行滑动肩胛骨的活动，要求操作者将 单只手将患侧腋窝由下向上包绕，一手从肩峰上相对抱握患肩，通过双手虎口， 拇指和其他四指分别进行四个方向的活动（向上、向下、前后、后前），也可把 四个方向的活动训练进行组合（向前向后、由后向前） ，以8~12次为佳。以上 应用1 ~2级手法强度，要求动作流畅、有节律，以3~5次/s速度为佳，四个手 法操作时间为8~12 s，每个动作间歇10 s，四个动作流畅操作1遍后为1次， 共需5次，治疗1次/天，6天为1个疗程，每疗程期间均休息1天，共治疗4 个疗程。
2.4观察指标及疗效标准
2.4.1一般资料：包括性别、年龄、病性、病程、患侧等。
2.4.2疗效性指标
两组在 4 个疗程结束后对以下指标进行比较：
①采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患侧肩部疼痛程 度进行评定（见附录 1）；
②上肢运动功能评定：采用简化上肢Fugl-Meyer运动功能评测法（FMA）对 定患侧上肢运动功能进行评定（见附录 2）；
③采用改良Barthel指数评定量表观察患者日常生活活动能力（ADL）的变 化（见附录 3）；
④采用Brunnstrom分期评定患肢肌肉的功能与患处肩关节运动模式（见附 录 4）；
⑤采用肌力分级法观察患肢肌力变化（见附录5）。
2.5 统计学处理
本研究数据均用 SPSS 22.0 统计软件处理，对两组治疗前、后数据进行分析， 计量资料采用“x土s”表示；四格表资料采用确切概率法（Fisher x2）检验； 两组组间比较采用独立样本t检验，同组自身前后对比予配对t检验，检验前 使用方差齐性检验；当方差齐则使用t检验，当方差不齐则使用t，检验；计数 资料用例数（n）表示；小样本构成比比较，以频数（/）、平均秩次（R）和构 成比或百分率（P）表示；P<0. 05则差异具有显著性。a=0.05。
3研究结果
3.1 两组性别、患侧、病性、年龄、病程比较
两组性别经比较差异无显著性意义(P=0.820〉0.05),两组患者患侧比较无 显著性差异(/=0.651〉0.05),两组病性无显著性差异(P=0.818〉0.05),可相 比；两组年龄经方差齐性检验，方差齐(尺0.672,/=0.415〉0.05)，两组患者年 龄相较，无显著性差异(t=-0.051,/=0.959〉0.05)。两组病程经方差齐性检验, 方差齐(尺3.567,/=0.063〉0.05)，两组病程相较也无显著性差异(t=1.093,/= 0.278〉0.05)；见表 1。
表1两组性别、患侧、病性、年龄、病程比较(尸40)
Table 1 Comparison of sex, affected side、disease、Age and course
between the two groups(n=40)
组别 性别
男女 患侧
左侧 右侧 病性
脑缺血 脑出血 年龄 病程(天)
观察组 23 17 22 18 25 15 53.68±10.52 13.25±5.17
对照组 24 16 23 17 24 16 53.80±11.21 11.83±6.42
注：与对照组比较，P0.05.
3.2疗效评价指标的比较
3.2.1两组患者疼痛比较
治疗前，对两组方差齐性进行检验，两组VAS评分方差齐(F=0.213,P= 0.646>0.05),观察组与对照组比较，两组疼痛 VAS 评分差异无统计学意义 (t=0.653,P=0.516>0.05)。
治疗后，对两组方差齐性进行检验，两组VAS评分方差齐(F=1.185,P =0.280>0.05) , 观察组与 对 照组相 较 ， 前 者 VAS 评分 有 显 著 性 下 降 (t=1. 185, P=0. 280>0. 01)；两组治疗前后差值方差齐(F=1. 485, P=0. 227<0. 05), 观察组与对照组相较， 前者治疗前后差值有显著性增大( t=-2.100,P= 0.039<0.05)。
与治疗前比较，观察组治疗后疼痛VAS评分有显著性减少(t=19.078,P= 0.000<0.05) ， 对照组治疗后疼痛 VAS 评分有显著性减少( t=19.425,P=
0.000<0.05）；见表 2。
表2两组疼痛VAS评分比较（疋士 s ,n=40）
Table 2 Compar i son of pain VAS scores between the two groups （ x 士 s ,
n=40）
组别 疼痛 VAS 评分
治疗前 治疗后 差值
观察组 5.13土1.03 1.48±1.01⑴⑵ 3. 65±1. 21⑵
对照组 5.28土1.04 2. 15±0. 95⑴ 3.13±1.021
注：与治疗前比较，⑴P〈0.05；与对照组比较，⑵P〈0.05.
3.2. 2两组患者上肢FMA评分比较
治疗前， 对两组方差齐性进行检验， 两组上肢 FMA 评分方差齐 (F=1.342,P=0. 250>0. 05)，观察组与对照组比较，两组上肢FMA评分差异无统 计学意义(t=0.989, P=0.326〉0.05)。
治疗后， 对两组方差齐性进行检验， 两组上肢 FMA 评分方差齐 (F=0. 178, P=0. 674>0. 05),观察组与对照组比较，前者上肢FMA评分有显著性 增 加 ( t=-3.126,P=0.002<0.05 ) ； 两 组 治 疗 前 后 差 值 方 差 齐
(F=6. 199, P=0. 055>0. 05)，观察组与对照组相较，前者治疗前后差值有显著性 增大(t=-3.372, P=0.001〈0.05)。
与治疗前比较，观察组治疗后上肢FMA评分有显著性增加(t=-26.370, P= 0.000<0.05)，对照组治疗后上肢FMA评分有显著性增加(t=-30.519, P= 0.000〈0.05)；见表 3。
表3两组上肢FMA评分比较(疋士 s , n=40)
Table 3 Comparison of upper limb FMA scores between the two groups
(乂 士 s , n=40)
组别 上肢FMA评分
治疗前 治疗后 差值
观察组 26.90±3.03 53. 78±5. 12⑴⑵ 26. 88±6. 45⑵
对照组 27.55±2.85 50. 78±5. 18⑴ 22.63±4.69
注：与治疗前比较，⑴P〈0.05；与对照组比较，⑵P〈0.05.
3.2.3两组患者生存质量评分比较
治疗前，对两组方差齐性进行检验，两组MBI评分方差齐(F=0. 332, P= 0.566〉0.05) , 观察组与对照组比较， 两组 MBI 评分差异无统计学意义 (t=-0.672,P=0.504〉0.05)。
治疗后，对两组方差齐性进行检验，两组MBI评分方差齐(F=0. 124, P= 0. 725>0. 05),观察组与对照组相较，前者MBI评分有显著性增加(t=-2. 657, P= 0.01<0.05)；两组治疗前后差值方差齐(F=0.078,P=0.780〉0.05),观察组与 对照组相较，前者治疗前后差值有显著性增大(t=-2.544,P=0.013〈0.05)。
与治疗前比较，观察组治疗后MBI评分有显著性增加(t=-15.992, 0. 00<0. 05),而对照组治疗后MBI评分有显著性增加(t=-13. 621, P=0. 00<0. 05)； 见表 4。
表4两组治疗前后MBI总分的对比(* 士 s , n=40)
Table 4 Comparison of total MBI scores before and after treatment
between the two groups （ * 士 s， n=40）
组别 MBI 评分
治疗前 治疗后 差值
观察组 51.13±4.50 7& 88±11. 68⑴⑵ 27. 75±10. 98⑵
对照组 50.38±4.99 72. 13±11. 03⑴ 21.75±10.10
注：与治疗前比较，⑴P〈0.05；与对照组比较，⑵P〈0.05.
3.2.4两组患者治疗前后 Brunnstrom 分期的比较
经Mann-Whitney U检验：对照组与观察组治疗前上肢Brunnstrom分期无显 著差异(U=750, P=0.592〉0.05),对照组与观察组治疗后上肢Brunnstrom分期 有显著性差异(U=540, P=0. 007<0. 05)；经Wiliconxon检验：对照组与观察组 治疗前后进行比较，前者上肢Brunnstrom分期有显著性差异(2=-2.716, P=0.007<0.05),后者上肢Brunnstrom分期有显著性差异(2=-4.890, P=0. 000<0. 05),见表 5.
Table 表5两组治疗前后患肢Brunnstrom分期对比(f,
5 Comparison of Brunnstrom stages before and R, n=40)
after treatment
between the two groups(f， R , ，n=40)
患肢 Brunnstrom 分期
治疗前 治疗后
组别 I
级 II
级 III
级 IV
级 V
级 级 R I
级 I
级 I
级 V
级 V
级 级 R
观察组 0 12 23 5 0 0 41.75® 0 3 10 22 5 0 47. 00⑴⑵
对照组 0 15 20 4 1 0 39.25 0 8 15 17 0 0 34. 00②
注：①0〉0.05,⑴/〈0.05 vs对照组；②/〈0.05，⑵。〈0.05 vs治疗前.
3.2.5两组患者治疗前后肌力的比较
经Mann-Whitney 〃检验：对照组与观察组患者治疗前上肢肌力无显著差异
(U=791，P=0.919>0.05)，两组治疗后上肢肌力有显著差异(Mann-Whitney U=600, P=0.025〈0.05)；经Wiliconxon检验：对照组与观察组治疗前后相较， 前者上肢肌力有显著性差异(2=-7.471, P=0. 000<0.01)；后者上肢肌力有显著 性差异(2=-7.345，P=0. 000<0. 05)，见表 6.
表6两组治疗前后上肢肌力的对比(f, R , n=40)
Table 6 Comparison of upper limb muscle strength before and after
treatment between the two groups(f, R , n=40)
组别 治疗前上肢肌力 治疗后上肢肌力
0级 1
级 2
级 3
级 4
级 5
级 R 0
级 1
级 2
级 3
级 4
级 5级 R
观察组 8 26 4 2 0 0 40. 73® 0 0 11 27 2 0 35. 50⑴⑵
对照组 8 25 7 0 0 0 40.28 0 0 20 20 0 0 45. 50®
注：①P>0.05，⑴P〈0.05 vs对照组；②P<0. 05，⑵P<0. 05 vs治疗前。
3.3依从性、脱落率及不良事件观察
本研究过程中，患者依从性好，未出现任何脱落情况。两组患者均未发生晕 针、弯针、断针、剧痛不能接受治疗等不良事件，具有较好的安全性。
讨论
1脑卒中后肩痛的危害及治疗意义
肩痛是偏瘫患者常见的并发症, 通常表现为脑卒中后肩痛发生时间一般是 在脑卒中出现后1~3个月，发生率约为15.7%〜72.5%,其趋势逐年上升［62］。SP 的主要临床表现为偏瘫侧的肩关节突然出现疼痛脱位，出现活动不利，迁延至手 部关节，血液循环受阻，继而手部关节出现浮肿疼痛、皮温升高及功能障碍等为 主要临床症状。若病情未得到及时的遏制，则会导致整个患肢肌肉萎缩、畸形等 不良后果，这些不良后果可使关节活动甚至更高级别的精细运动也受到影响。当 患者出现上诉情况时，患肢仍未得到及时的治疗，则有相当高的几率出现难以逆 转的肢体畸形甚至废用, 致残率颇高。因此，早期对脑卒中后肩痛进行治疗对降 低致残率, 改善患者预后具有重要意义。
2疗效评价的选择及意义
2.1视觉模拟评分法（VAS）的选择及意义
在疼痛评估上，通常使用目前常用的VAS评分法，将长度为10cm尺子，均 匀分成0.1cm每一格，左侧端标记为“0” ,表示无痛，右侧端标记为“10”， 表示剧痛，受测者根据实际所感受的疼痛，进行程度评判，在直尺上标注出符合 疼痛程度的点，记录者根据尺子上面的数字来记录受测者的疼痛评分。VAS法具 有简单可行、精准快速的有点，在相关疾病中广泛应用，大量研究中证明该评分 方法可信度，判断疼痛程度高效简便，在测量患者疼痛的强度的同时，也可使患 者清楚的表达出疼痛的缓解程度［63］。
治疗前，对照组和观察组两组VAS评分相比，差异无显著性意义（P>0. 05）。 而疗程后，两组VAS评分较治疗前出现显著性下降（PV0.01）；组间相比，观 察组的VAS评分下降明显（PV0.05）,且两组治疗前后VAS评分差值相比较， 观察组的差值更大，具有显著性意义（PV0.05）；说明观察组与对照组的治疗 均可缓解脑卒中后肩痛症状，且 Maitland 关节松动术结合针灸推拿治疗对患者 的疼痛缓解程度显著优于传统针灸推拿疗法。
2.2上肢 Fugl-Meyer 运动功能评分的选择及意义
在评定患者患肢运动功能上，则使用FMA评定表，该表从肩、肘、腕、手的 反射活动、协调能力、关节运动、活动速度等10个方面进行运动功能评定，每 个方面均有3个分数等级，总分最低为0分，满分为66分，上肢运动功能越好， 总分越高，两者成正比。FMA的评定条目清晰详细，覆盖了脑卒中后肩痛患者上 肢运动功能的各项标准，来达到评定结果的准确性［64］。
治疗前，对照组和观察组两组上肢FMA评分相比，差异无显著性意义（P> 0. 05）。两疗程治疗后，两组的上肢FMA评分均较治疗前有显著性增加（PV0. 05）； 组间比较，观察组的上肢FMA评分有显著性增加（PV0.05）,且两组治疗前后 上肢FMA评分差值相比较，观察组的差值有显著性增大（PV0.05）,说明观察 组与对照组的治疗均可改善患肢运动功能，且 Maitland 关节松动术结合针灸推 拿治疗对患者运动功能改善程度优于传统针灸推拿疗法。
2.3改良 Barthel 指数评分的选择及意义
在日常生活活动能力（ADL）方面，通过改良Barthel指数评分进行非主观 性的评价［65］，分别在从一般家庭劳动能力、日常生活自理能力、与外界沟通能力、 户外活动能力和社会认知等方面进行，分数越高则表示生活质量越好，更简便的 评估患者生存质量的变化。
本研究显示,对照组和观察组两组治疗前治疗前改良 Barthel 指数评分相 比，差异无显著性意义（P>0.05）。治疗后，两组的改良Bar the l指数评分均 较治疗前有显著性增加（PV0.05）；组间比较，观察组的改良Barthel指数评 分有显著性增加（PV0.05）,说明该实验表明采用Maitland关节松动术结合针 灸推拿治疗，患者日常生活得到改善。
2.4Brunnstrom 分期及肌力评定的选择及意义
根据 Brunnstrom 分期及肌力来评估患侧上肢运动功能水平， 其中 Brunnstrom分期分为6期，主要为I期，弛缓，无任何运动；II期，上肢出现 痉挛和协同运动； III 期，上肢异常运动模式达到高峰； IV 期，可以完成部分 分离动作； V 期，可完成更困难的分离动作； VI 期，正常运动。肌力主要分级 为6级，零级：完全瘫痪，身体不能进行任何自由运动；I级：可出现肌肉轻微 程度的收缩；II级：患者肢体可在床上平行移动；III级：患肢能克服引力，抬离 床面；IV级：患肢能对抗一定程度的外界阻力而产生运动；V级：肌力完全正常, 肢体活动灵活。
本研究显示,对照组和观察组两组治疗前 Brunnstrom 分期及肌力比较无显 著性差异（P>0.05）。治疗后，两组的Brunnstrom分期及肌力均较治疗前有改 善（PV0.05）；组间比较，观察组的Brunnstrom分期及肌力的改善程度与对照 组相比，差异具有显著性（PV0.05）,说明观察组与对照组的治疗均可改善患 者肢体功能，且 Maitland 关节松动术结合针灸推拿治疗对患者肢体功能改善程 度优于传统针灸推拿疗法。
3Maitland 关节松动术结合针灸推拿治疗的机理研究探讨
本研究采用 Maitland 关节松动术结合针灸推拿治疗脑卒中后肩痛疗效明 显，在此次研究的基础上结合中风后肩痛发病机制、既往针灸推拿等传统疗法的 相关研究［66］进行参考，笔者从以下几个方面探讨 Maitland 关节松动术结合针灸 推拿治疗的机理：
从中医学病因角度分析中风后肩痛，一方面该病患病人群主要集中于中老年 人，该群体人员年龄大，正气虚衰体质愈发下降，或因中风慢性疾患日久迁延不 愈最终使得肩部发生实质性病变；另一方面中风后肩痛主要集中在患者疾病恢复 期，该阶段疾病性质为本虚标实［67］，本虚主要以气血亏虚或肝脾肾三脏皆虚为表 现，标实主要以风、寒、湿三邪侵犯人体为主，疾病位置在脑，与肝、心、脾三 脏联系紧密。患者位于恢复阶段已摆脱急性期邪气亢盛状态，在此时患者主要表 现出以人体内正气衰败、阴阳失调的征象，其病机主要为阴阳失调，气血逆乱、 筋脉骨髓不被滋养，加之肩部活动不利，废萎日久，肩部气血经脉阻滞，气滞血 瘀，最终导致气血郁结在人体；而在此时风、寒、湿三邪乘虚入里，邪气胜而正 气无法抵挡，风、寒、湿、三邪留滞于关节，又进一步阻碍体内气血正常运行， 经络气血运行不通则痛，日久成痹，发为肩痛［17］。
本研究中，针刺、艾灸、推拿作为基础治疗，其中针刺主要起到调节体内气 血阴阳及镇痛的作用。本研究针灸取穴主要围绕调气血、止疼痛来展开，中医学 认为，气血在经脉中运行不畅是引起疼痛的关键原因，而心、神、气血三者关系 紧密，心神平和则能顺导气血运行，气血运行通畅，则局部疼痛好转［68］。故本研
究取内关、通里穴调神理气；三阴交为三条阴经气血交汇之处，辅以针刺足三里 以生发脾胃之气，共同调理人体气血运行；刺激人中、涌泉可交通天地之气，调 和阴阳；配合患侧肩部穴位，如：肩贞、肩前、肩髃、肩髎等，多数穴位为该病 疼痛反应点，针刺这些穴位以达到活络止痛的目的。同时结合症状针刺天宗、极 泉、曲池等从整体上进行调节，在镇痛的同时促进整个上肢功能的恢复。现代对 针灸镇痛相关理论的理解，主要从针刺能够刺激神经递质，让中枢性阿片肽类物 质增加其释放或使其作用加强；而在近年针刺临床研究，发现针刺的局部镇痛作 用是因为针刺带来的局部伤害刺激到该部分组织结构，使之释放腺苷，并让腺苷 作用于附近传入神经上的 A1 腺苷受体，使传入冲动受阻所致［69-70］。
艾灸疗法是使用艾绒或其他药物制成的艾炷或者是相关艾卷制品，将其点燃 后，在肩髎、肩髃、肩贞、曲池等穴位进行施行熏灸，用适当温度以刺激患侧肩 关节，从而达到驱除寒湿、改善肩部血液循环的目的［71］。据大量现代文献调查发 现，艾灸疗法不仅可促进体内新陈代谢过程速度和改善人体血液循环的速率，其 还可增加吞噬细胞的吞噬能力和红细胞与白细胞的数量水平以及提高人机体的 系统免疫力，有序调整脏腑组织的正常功能，从而不断增强人机体的抗病能力 ［72-73］。艾灸的火力、药力可直接作用于患侧肩部，并由表及里，我们不仅能驱除 患者体内寒湿之邪气，还能提高患者免疫力，扶助正气，以达到标本兼治的目的。
本研究推拿主要作用于患者肩部经络、穴位、关节、神经以及肌肉，通过手 法操作，从而使患处或全身的血液循环得到改善，并调节机体脏腑、气血、运动 等机能［74-75］。从现代医学角度看［76］，推拿手法可刺激人体全身神经末梢感受器， 促进人体血液循环及淋巴循环在组织间的新陈代谢速率，从而更好地协调各组织 器官之间的营养。我们通过患侧肩部的推拿治疗，使该部位血液循环加快，全身 营养物质调配一部分到患者肩部，使患侧肩部神经、肌肉恢复进一步加快，改善 患者生活质量，减轻患者的痛苦。
针刺治疗、艾灸疗法与传统推拿手法治疗三者相结合治疗脑卒中后肩痛，可 以起到良好的行气活血、散寒除湿的临床效果，可以促进病患肩部的血液运行， 缓解患者的疼痛。但临床治疗过程中，针灸治疗结合推拿手法治疗脑卒中后肩痛 的疗效仍具有提高的空间，且肩痛症状容易反复发作，给该类患者带来困扰。而 Maitland 关节松动术是一种现代康复手法操作技术, 主要用于改善关节运动障 碍, 如关节疼痛、肿胀、僵硬以及运动受限等［77］。从现代医学康复理论角度来说， 我们人体关节的运动主要包括生理性运动和附属性运动范围内的被动运动两种 ［78］；生理性运动是指人体关节在完成生理范围内的运动但不需要借助外力，肩关 节生理性运动包括前屈、后伸、外展、内收、旋内、旋外以及环转等，而肩关节 附属性运动，只有借助外力才能实现。Maitland手法通过关节生理性和附属性 运动方向上的摆动、滑动等，打破肩关节及其周围的粘连，保持肩关节组织结构 的延展性［79］，能最大程度的改善患肩附属性运动，进而恢复整个肩关节的功能活 动，无论是对指导关节功能恢复治疗或缩短中风后肩痛的治疗时间方面都有十分 重要的意义。
综上所述，Maitland关节松动术结合针灸推拿治疗脑卒中后肩痛其中针刺 治疗通过气的传达在人体里输布，进行体内外交换，起到疏通经络，活血理气的 基本功效，可以改善其淤血所造成的疼痛，促进以及肩外展外旋内旋等活动功能。 艾灸疗法通过使用艾绒及其他药物制成的艾炷艾卷，并在点燃后，在身体相应的 穴位上施行熏灸，以温热性刺激，通过经络腧穴的作用促进血液循环，提高局部 气血流量，达到温经散寒、扶助正气的功效。推拿放松性手法治疗运用各种不同 手法作用于体表的经络、穴位、关节、神经、肌肉等部位，起到疏通经络、调节 脏腑的功效［80］。最后通过 Maitland 关节松动术进行患者肌肉调节，达到无痛的 肩功能性活动。它综合了针刺疗法、艾灸疗法、推拿手法以及Maitland关节松 动术四项中西医治疗方式，均有各自的优势，使患侧肌肉痉挛关键粘连的松解, 加大患者的肩关节肌肉活动度，提高肩关节功能, 提高适应日常活动的各种能 力，提升患者自身的生活质量，是目前值得推广的一种综合治疗方法。
4不足与展望
本研究中运用Maitland关节松动术结合针灸推拿治疗脑卒中后肩痛仍属前 期临床观察任然存在很多不足：1.从样本量角度看，本研究样本量少，如下次能 进行更深层次的研究，则将扩大样本量，开展多中心大样本的随机对照试验，让 研究呈现出的结果更让同仁们信服；2.从疗程及随访角度看，可延长治疗的疗程， 并加大时间成本投入，进行跟踪随访，观察 Maitland 关节松动术结合针灸推拿 的远期疗效；3.从临床评价指标上可以通过肩部核磁、超声、红外热成像表现等 检查手段更加客观来评价治疗疗效；4.未考虑到评价该类患者的心理状态对治疗
的影响。
在完成本次研究的前提下，下一步对 Maitland 关节松动术结合针灸推拿作 用机制进行研究，同时临床实践上推广 Maitland 关节松动术结合针灸推拿的运 用，以发现更多临床适应症，造福更多患者。
结论
本研究应用 Maitland 关节松动术结合针灸推拿治疗脑卒中后肩痛患者疗效 观察，在此我们研究得出几点结论：
1、 Maitland关节松动术结合针灸推拿治疗能降低疼痛指标(VAS),缓解 患者疼痛症状，有效地改善患者患肩活动功能。
2、 对卒中偏瘫后肩痛患者运用 Maitland 关节松动术结合针灸推拿治疗方法 治疗后，上肢Fugl-Meyer运动功能(FMA)及改良Barthel指数(MBI )评分明显提高, 有助于提高患者日常生活能力及改善患侧肢体功能。
3、 Maitland关节松动术结合针灸推拿治疗后，提高了患者Brunnstrom分期 及肌力水平，改善了患者运动功能。
4、 综上所述， Maitland 关节松动术结合针灸推拿用于治疗脑卒中后肩痛疗 效明显，可有效缓解患者的卒中后肩痛症状，提高患者 Brunnstrom 分期及肌力 水平，改善肩关节功能水平及提高患者日常生活能力以及生存质量，故值得临床 推广运用。
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