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慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病 中医证素分布特点
发布时间：2023-09-17 11:09
引言
慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是全球流行性疾病，尽管乙肝疫苗 的广泛使用使新发病例减少，但仍然有 3.5 亿-4亿慢性乙型病毒性肝炎的人口基数［1］。 至2015年，全球约还有2.4-3.5亿人患有CHB［2］。CHB人群中肝硬化、肝细胞癌等的 发病率较高，约有 40%会进展为肝硬化、肝细胞癌或慢性终末期肝病［3］，每年死于乙肝 相关终末期疾病的人数约 65万［4］。
随着饮食结构及生活水平的改变，肥胖以及代谢综合征在人群中越发常见， NAFLD 已经成为发达国家及发展中国家慢性肝病的最常见原因［5］。目前NAFLD在我国的患病 率呈现逐年升高的趋势，近年，因其疾病特征，将NAFLD更名为代谢相关性脂肪性肝 病［6］。亚洲CHB患者中NAFLD的患病率约为14%-67%,与西方国家的数据相似⑺8】。 肥胖、胰岛素抵抗及糖尿病等代谢障碍因素被认为是NAFLD发生发展的关键因素I9】， 同时也在 CHB 患者并发 NAFLD 的过程中具有重要的作用［10］。研究表明， CHB 合并 NAFLD患者抗病毒治疗病毒学应答率显著低于单纯CHB患者［11］；且加快肝脂肪变性及 肝纤维化进程，发生肝硬化及肝细胞癌的风险也随之增高［12-16］，是导致死亡率升高的因 素之一［17］。
目前现代医学治疗CHB合并NAFLD难度较大，许多学者从中医学入手，在中医辨 证论治核心体系的指导下，发挥中医药特色，并取得了良好的临床效果。规范准确的中 医辨证是中医临床治疗的核心基础，但由于不同医家在临床辨证时运用的辨证方法不 同，对疾病的理解也不尽相同，导致对CHB合并NAFLD辨证分型的见解不同。目前 CHB 合并 NAFLD 的中医病因病机及辨证分型尚未有统一的标准，如何对本病进行准确 的中医辨证仍是当前亟待解决的问题。
朱文锋教授从辨证思维规律及辨证原理出发，创立了证素辨证体系［18］，揭示了辨证 思维内在的规律，通过证素辨证，可以辨别疾病的性质以及病变部位，适用于各科多种 疾病的辨证论治，能够灵活地辨别疾病内在的性质，处理各种临床现象，其既有辨证要 素的纲领，又有个体的差异，能够充分反映个体的病变性质。朱文锋教授在各种辨证方 法如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等研究基础上提出证素辨证，在原有辨证理论的基 础上进行升华，整合并涵盖多种辨证方法，归纳提炼出病位证素20项、病性证素33 项， 证素辨证以症为据，从症辨证，建立“证候－证素－证名”的辨证新体系，驭繁为简， 以提高辨证的准确性、规范性以及可重复性，并能够克服辨证时以证套症的弊端。证素 辨别准确，证名自然随之规范，能够更准确地指导治疗。因此，以证素为辨证核心的辨 证体系可能成为CHB合并NAFLD新的辨证指导方法。
本研究利用福建中医药大学证基地的“中医健康状态辨识系统”，将CHB合并
NAFLD 症状辨证定量化，以症状为依据，得出证素积分，以证素为核心对本病进行探 索，研究 CHB 合并 NAFLD 患者中医病性、病位证素的分布特点及其与生化指标之间 的关系，并通过分析总结得出本病可能的证型组合，以期为将来规范制订CHB合并 NAFLD 的中医证候诊断标准及指导临床实践提供客观理论依据。
资料与方法
1研究对象
本课题为横断面研究，研究对象为厦门市中医院肝病中心2020年07月至2021年11月 门诊及住院诊断为慢性乙型病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者，共395例。本课 题已通过厦门市中医院伦理审查。
2诊断标准
2.1CHB诊断标准
参照2019版《慢性乙型肝炎防治指南》［19］，满足以下条件者：
(1)血清HBsAg阳性，血清HBeAg阴性或阳性；
(2)血清HBVDNA定量阳性(>20IU/ml)；
(3 ) ALT持续或反复异常，或肝组织病理提示明显炎症坏死和(或)纤维化 (>G2/S2)。
2.2NAFLD西医诊断标准 参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》［20］，满足以下条件者：
(1)无过量饮酒史(饮酒折合乙醇量男性<30g/天，女性V20 g/天)，排除自身 免疫性疾病、应用药物、甲状腺功能减退等其它可引起脂肪肝的特殊情况；
( 2)肝组织病理提示肝脏脂肪变性或影像学诊断脂肪肝且无其他原因可供解释。
3纳入标准
同时符合以下四项：
( 1 )同时符合 CHB 及 NAFLD 诊断标准；
( 2)研究对象知情同意，且能够完成问卷调查及相关检查者；
(3)年龄18〜65岁；
( 4)既往未接受过抗病毒治疗。
4排除标准
存在以下任何一项即排除：
(1)合并有除乙型肝炎病毒外的其他病毒性肝炎或人免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体、
EB病毒、巨细胞病毒等特殊病毒感染者；
(2)自身免疫性疾病或服用药物等导致的肝损害；
( 3)诊断为失代偿期肝硬化、肝衰竭、肝癌者；
(4)合并有精神疾患不能合作和(或)不愿意参与问卷调查者；
(5)因语言不通等因素而影响资料收集者。
5研究方法
5.1四诊信息与相关指标采集
查看患者住院病历，对患者入院当天的一般情况资料进行采集，包括患者性别、年 龄、身高、体重，并计算体重指数。根据朱文锋的《证素辨证学》［18］及福建中医药大学 证素研究基地开发的“中医健康状态辨识系统”，结合《中药新药临床研究指导原则》 ［21 ］对症状程度的定义(即对症状轻、中、重程度的定义)，制作四诊采集表(附录C), 采集纳入患者的四诊信息，而后将病例中的四诊情况录入中医健康状态辨识系统，进行 证素分析。
生化学指标：以全自动生化仪Olympus AU2700检测丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、y-谷 氨酰转肽酶(Y-glutamyl transferase,Y-GT,GGT)、胆碱酯酶(Alkaline phosphatase,ALP)、 血清总胆固醇(Total cholesterol, TC)、甘油三酯(Triglyceride, TG)、高密度脂蛋白 胆固醇(High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、血尿酸(Uric acid,UA)。
影像学指标：受控衰减指数(Controlled attenuation parameter,CAP):由法国EchoSens 公司生产的肝纤维化无创扫描仪(Fibroscan) 502机型检测。
5.2证素诊断标准
运用福建中医药大学证研究基地“中医健康状态辨识系统”进行证素积分计算，该 系统根据《证素辨证量表》对属于辨证要素的贡献度进行累积相加，所得贡献度之和作 为该证素的积分，积分参考标准如下：
( 1)积分＜70，该证素诊断无法成立；
(2)70S积分＜100,该证素属I级(较轻)；
(3)100S积分＜150,该证素属II级(明显)；
(4)积分＞150,该证素属III级(严重)。
6统计学分析
运用 SPSS 25.0软件进行数据分析：
连续型变量（年龄、BMI、ALT、AST、GGT、TC、TG、UA、HDL-C、CAP）： 进行正态性检验，符合正态分布者以x士s表示，并进行方差齐性检验，方差齐则米用厶SD 检验进行两两比较，若方差不齐，则采用多样本秩和检验；不符合正态分布者以中位数 （四分位数）表示，采用秩和检验比较其在组间的分布差异。计数资料（性别）：属于 二分类变量，描述其频数及构成比，视理论频数情况采用Pearson力2、连续校正法或 Fishefs确切概率法检验。对证素与临床指标之间的关系，若两组数据均符合正态分布， 则选用Pearso "检验，若有一组及以上数据不符合正态分布则采用Spearman相关。
结果
1一般资料
本研究共纳入395例慢性乙型肝炎合并NAFLD患者，男性332例(84.1%),女 性63 例(15.9%)。青年(18-44岁) 285 例(72.2%)；其次为中年人群(45-59岁)， 104例(26.3%)、老年人群(>60岁)6例(1.5%)。超重人群(49.1%) >标准人群 (27.8%) >肥胖人群(22.8%) >偏瘦人群(0.3%)。见表1-1,图1-1。
表 1-1 性别、年龄、体重指数分布情况表
例数( n) 百分比( %)
性别 男 332 84.1
女 63 15.9
年龄 18-44 岁（青年） 285 72.2
45-59 岁（中年） 104 26.3
>60 岁(老年) 6 1.5
体重指数(kg/m2) BMI<18.5 （偏瘦） 1 0.3
18.5<BMI<24 （标准） 110 27.8
24<BMI<28 （超重） 194 49.1
28<BMI （肥胖） 90 22.8
图1-1慢乙肝合并NAFLD患者年龄分布[例数(%)]
2CHB合并NAFLD症状分布特征
对395例CHB合并NAFLD患者的四诊信息进行频次统计，因部分症状出现频次较
少，为避免偶然性，予剔除出现频率小于10%的症状，见表2-1。倦怠乏力占85.8%， 其次是口渴(27.6%)、便溏(24.3%)、喜凉恶热(21.0%)等，弦脉出现频次最多， 为 95.8%，舌象以舌红(50.6%)多见，其次是舌苔腻(41.8%)、舌边齿印(24.8%)
表 2-1 CHB 合并 NAFLD 四诊信息频次统计
症状 频次(n) 频率( %) 症状 频次( n) 频率( %)
脉弦 369 95.8 舌边齿印 98 24.8
倦怠乏力 339 85.8 经常便溏 96 24.3
舌红 200 50.6 舌苔薄黄 86 21.8
脉滑 172 43.5 喜凉恶热 83 21.0
舌苔腻 165 41.8 尿黄褐 73 18.5
舌淡红 156 39.5 口苦 59 14.9
舌苔黄 149 37.7 脉数 58 14.7
舌苔薄白 130 32.9 舌下络脉曲张 56 14.2
口渴 109 27.6 睡眠不实 52 13.2
脉细 102 25.8 肝区不适 43 10.9
3CHB 合并 NAFLD 中医证素分布特征
3.1 证素分布
在395例CHB合并NAFLD病例中，有17个病位证素积分〉70，频率由多到少顺 序为湿、痰、热、气滞、血瘀、气虚、阴虚、阳虚、暑、阳亢、食积、血虚、脱、血热、 燥、外风、寒，其中湿证素出现的频率最高(90.1%) ，其次为痰(88.6%) 。共有12 个病位证素积分〉70，按出现频次高低排序为脾、肝、胆、肾、胃、心神、心、小肠、 半表半里、筋骨、肺、肌肤，其中脾证素出现频率最高(82%)，其次是肝证素(69.1%)， 剔除出现频率小于10%的证素，见表3-1。
表 3-1 证素分布情况
证素 频数( n) 频率( %)
病性证素
湿 356 90.1
福建中医药大学硕士学位论文
证素 频数( n) 频率( %)
痰 350 88.6
热 236 59.7
气滞 172 43.5
血瘀 166 42.3
气虚 153 38.7
阴虚 117 29.6
阳虚 46 11.6
病位证素
脾 324 82
肝 273 69.1
胆 136 34.4
肾 44 11.1
图 2-1 证素分布情况
3.2证素积分统计
因本研究中部分证素出现频率过低，为避免偶然性，予剔除出现频率＜10%的证素。 病性证素按中位数或均数高低排序：湿、痰、热、血瘀、气滞、气虚、阴虚、阳虚，其 中湿的积分最高，为138.75 (103.50,175.75)分，其次为痰，为122.90±47.03分；病位 证素按中位数高低排序：脾、肝、胆、肾，其中脾证素的积分最高，为99.00(76.00,142.50)， 其次是肝证素 75.00(55.00,97.00)，见表 3-2、图 3-1。
表 3-2 证素积分统计表
证素 积分
病性证素
湿 138.75(103.50,175.75)
热 82.50(43.75,126.38)
血瘀 64.50( 53.73,86.70)
气滞 59.75(31.50,84.85)
气虚 57.25( 37.00,99.50)
阴虚 52.75( 32.23,76.25)
阳虚 27.90(-1.00,55.00)
痰 122.90±47.03
病位证素
脾 99.00( 76.00,142.50)
肝 75.00( 55.00,97.00)
胆 52.00( 40.00,72.00)
肾 21.00( 10.50,60.50)
积分
160
图 3-1 证素积分统计表
3.3病性证素组合情况
对证素积分大于70且频率不小于10%的病性证素的组合形式进行统计，病性证素 组合形式共 9 种，其中，三证素组合最多，构成比为 24.8%，其次为五证素(23.5%)、 四证素(21.8%)，见图3-2。对各病性证素组合类型进行分析，双证素中有7种组合类 型，以湿+痰为主(2.8%) ，三证素有12种组合类型，以湿+热+痰为主(13.9%) ，四 证素以湿+热+血瘀+痰为主( 5.3%)， 五证素组合中湿+热+血瘀+阴虚+痰最为多见
(7.8%)，六证素组合中湿+热+气滞+血瘀+阴虚+痰比例最高，七证素有2种组合类型， 见表 3-3 。
图 3-2 病性证素组合情况
表 3-3 病性证素组合情况表
组合形式 证素组合类型 频次(例) 构成比( %)
无证素 8 2.0
单证素 17 4.3
湿 5 1.3
痰 4 1.0
血瘀 3 0.8
气滞 4 1.0
气虚 1 0.3
双证素 26 6.6
湿+热 3 0.8
湿+气虚 2 0.5
湿+痰 11 2.8
热+痰 6 1.5
气滞+痰 2 05
气虚+阳虚 1 0.3
血瘀+痰 1 0.3
三证素 98 24.8
湿+热+痰 55 13.9
湿+热+气滞 4 1.0
湿+热+气虚 1 0.3
湿+热+血瘀 2 0.5
湿+气滞+痰 6 1.5
湿+气虚+血瘀 1 0.3
湿+气虚+阳虚 2 0.5
组合形式 证素组合类型 频次（例） 构成比（%）
湿+气虚+痰 19 4.8
湿+血瘀+痰 4 1.0
热+气滞+阴虚 1 0.3
热+气滞+痰 1 0.3
热+阴虚+痰 1 0.3
四证素 86 21.8
湿+热+气滞+痰 18 4.5
湿+热+气虚+痰 1 0.3
湿+热+血瘀+痰 21 5.3
湿+热+阴虚+痰 12 3.0
湿+热+血瘀+阴虚 1 0.3
湿+气滞+气虚+痰 16 4.0
湿+气滞+血瘀+痰 3 0.8
湿+气虚+血瘀+阳虚 1 0.3
湿+气虚+血瘀+痰 8 2.0
湿+气虚+阳虚+痰 2 0.5
气滞+气虚+阴虚+痰 1 0.3
气滞+气虚+阳虚+痰 2 0.5
五证素 93 23.5
湿+热+气滞+气虚+痰 2 0.5
湿+热+气滞+血瘀+痰 21 5.2
湿+热+气滞+阴虚+痰 14 3.5
湿+热+气滞+血瘀+阴虚 1 0.3
湿+热+气虚+血瘀+痰 6 1.5
湿+热+血瘀+阴虚+痰 31 7.8
湿+气滞+气虚+血瘀+痰 5 1.3
湿+气滞+气虚+阴虚+痰 2 0.5
湿+气滞+气虚+阳虚+痰 3 0.8
湿+气滞+血瘀+阴虚+痰 1 0.3
湿+气虚+血瘀+阴虚+痰 3 0.8
湿+气虚+血瘀+阳虚+痰 4 1.0
六证素 45 12.2
湿+热+气滞+气虚+血瘀+痰 8 2.0
湿+热+气滞+气虚+阴虚+痰 5 1.3
湿+热+气滞+血瘀+阴虚+痰 23 5.8
湿+热+气虚+血瘀+阴虚+痰 6 1.5
湿+气滞+气虚+血瘀+阴虚+痰 2 0.5
湿+气滞+气虚+血瘀+阳虚+痰 8 2.0
七证素 15 3.8
湿+热+气滞+气虚+血瘀+阳虚+痰 3 0.8
湿+热+气滞+气虚+血瘀+阴虚+痰 12 3.0
八证素 湿+热+气滞+气虚+血瘀+阴虚+阳虚+痰 4 1.0
3.4病位证素组合情况
对证素积分大于 70 且频率不小于 10%的病位证素以组合形式进行统计。病位证素 组合形式共5种，其中，二病位证素组合最多，构成比为 35.0%，其次为三证素（27.4%）、 单证素（26.6%）。对病位证素组合类型进行分析，二证素中组合类型有4 种，其中肝+ 脾组合占比最高，为26.3%，三证素组合类型以肝+脾+胆为主，占 22.0%，见表3-4。
表 3-4 病位证素组合情况表
病位证素组合类型 证素组合形式 频次（例） 构成比（%）
无证素 26 6.5
单证素 105 26.6
脾 88 22.3
肝 17 4.3
二证素 138 35.0
肝+脾 104 26.3
肝+胆 26 6.7
肾+脾 6 1.5
脾+胆 2 0.5
三证素 108 27.4
肝+脾+胆 87 22.0
肝+肾+脾 20 5.1
肝+肾+胆 1 0.3
四证素 肝+肾+脾+胆 18 4.5
4.CHB 合并 NAFLD 中医证素在不同性别分布及积分比较
采用Pearson %2检验，结果显示病性证素湿、热、气滞、气虚、阳虚在不同性别中 频率差异有统计学意义（PV0.05）,其中男性湿、热证素频率较女性高，气滞、气虚、 阳虚频率较女性低，其余证素在不同性别中频率差异无统计学意义（P>0.05）。采用 Mann-Whitney U 检验，在证素积分上，男性湿、热证素积分较女性高，气滞、气虚、阳 虚证素积分较女性低（PV0.05），见表4-1。
表 4-1 中医证素在不同性别分布及积分比较
证素 例数 频率（n （%）） 积分
男（332 例） 女（63 例） 男（332 例） 女（63 例）
病性证素
湿 356 303( 91.3) 53( 84.1) 143.08±55.69 134.18±53.71
热 236 206( 62.0) 30( 47.6) 84( 46,129) 67( 25.3,116)
证素 例数 频率（n （%）） 积分
男（ 332 例） 女（ 63 例） 男（ 332 例） 女（ 63 例）
气滞 172 133(40.1) 39(61.9) 62.9(52.9,82.5) 84(55,102.5)
血瘀 166 143(43.1) 24(38.1) 58(37,99.5) 50.5(32,99.5)
气虚 153 120(36.1) 33(52.4) 56.5(31.5,83) 75.5(43.5,98.8)
阴虚 117 100(30.1) 17(27.0) 53(32,77) 51.8(36,73)
阳虚 46 29(8.7) 17(27.0) 25(-4.5,50) 39(11,71)
痰
病位证素 350 294(88.6) 56(88.9) 123.65±47.44 118.91±44.93
肝 273 226(68.1) 47(74.6) 75(55,95) 86(68,106)
肾 44 34(10.2) 10(15.9) 20.5(10.5,60.5) 27(10.5,60.5)
脾 324 274(82.5) 50(79.4) 98.5(76,142.5) 99.5(74,137)
胆 136 115(34.6) 21(33.3) 52(40,72) 52(40,70)
注：频率比较：湿：力2=3.032, p=0.042；热：力2=4.584, p=0.032；气滞：力2=10.278, P=0.001； 气虚：力2=5.882, p=0.015；阳虚：力2=17.139, p=0.000。
证素积分比较：湿：U4.653, p=0.033；热：Z=4.752, p=0.029；气滞：Z=8.106, p=0.004；气 虚：Z=8.437, p=0.004；阳虚：Z=10.943, p=0.001。
5 CHB 合并 NAFLD 中医证素频数在不同年龄段的分布及积分比较
采用卡方Fisher's确切概率法检验，结果显示病性证素阳虚、热、气虚、痰及病位 证素肾在不同年龄段频率存在统计学差异（P<0.05）,老年人群阳虚、气虚、肾频率 高于青年及中年人群，痰、热证素频率低于青年及中年人群（P<0.05）。其余病位、 病性证素在不同年龄段患者中频率差异无统计学意义（P>0.05）。采用Kruskal-WallisH 检验，在证素积分上，老年人群气滞证素积分较青年及中年高（P<0.05）,见表5-1。
表5-1 中医证素在不同年龄段分布及积分比较
证素 例
数 频数（ n（ %）） 积分
青年（285
例） 中年（ 104
例） 老年（ 6
例） 青年（285 例） 中年（ 104 例） 老年（ 6 例）
病性
湿 356 266(91.9) 88(84.6) 4( 100) 144.05±56.29 134.26±55.32 155.03±36.19
热 236 181(63.5) 61(58.7) 3(50.0) 82(44.5,125) 82(37,126) 124.5(72.5,145.75)
气滞 172 117(41.1) 51(49.0) 4(66.7) 62.69(44.5,84.5) 68.5(55,93) 80.75(57.88,106.5)
血瘀 166 121(42.5) 44(42.3) 2(33.3) 57(37,99.5) 61(36.5,103.5) 57.5(35.13,136.13)
气虚 153 107(37.5) 42(40.4) 4(66.7) 59.5(31.5,83.25) 61.5(32.5,90.5) 42.25(5.33,81.5)
阴虚 117 87(30.5) 27(26.0) 3(50.0) 53(31.6,76.5) 52.5(36,73) 74.5(40.15,103.38)
阳虚 46 25(8.8) 20(19.2) 1(16.7) 28(-0.2,52.9) 29(-3.0,62.8) 9.5(-10.8,33)
痰 350 256(89.8) 91(87.5) 3(50.0) 123.51±47.92 121.25±45.84 122.08±21.34
病位
证素 例
数 频数（ n（ %）） 积分
青年（285
例） 中年（ 104
例） 老年（ 6
例） 青年（285 例） 中年（104 例） 老年（ 6 例）
肝 273 198(69.5) 70(67.3) 5(83.3) 75(55,95) 75(56,106) 101.5(71.25,131.75)
肾 44 26(9.1) 15 ( 14.4 ) 3(50.0) 20.5(10.5,51.38) 24.5(10.5,60.5) 25.75(10.5,51.38)
脾 324 240(84.2) 78(75.0) 6(100) 99.5(77.65,144) 97.5(69.5,133.5) 84.4(79.25,133)
胆 136 100(35.1) 33(31.7) 3(50.0) 52(40,72) 52(40,70) 55(33,81)
注：频数比较：热：％=8.879, p=0.009；气虚：力2=7.937, p=0.019；阳虚：%2=8.230, p=0.012；
痰：力2=7.695, p=0.028；肾：%2=5.126, p=0.022。 证素积分：气滞： Z=7.163，p=0.028。
6 中医证素与生化指标关系
6.1中医证素与肝功能关系
经 Spearman 检验,病性证素湿、热、痰及病位证素肝、胆与 ALT、 AST 之间存在 正相关（r>0, PV0.05）；病性证素湿、热、痰及病位证素脾、胆与GGT之间存在正 相关（r>0, PV0.05）,病位证素、病性证素与ALP之间不存在相关性（P>0.05）, 见表 6-1 。
表6-1 中医证素与肝功能关系
证素 ALT( IU/L) AST( IU/L) GGT( IU/L) ALP( IU/L)
r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值
积分 69(37,144) 37( 24,72) 40( 26,71 ) 78(64,92)
病性证素
湿 0.167 0.001 0.151 0.003 0.183 0.000 0.045 0.378
热 0.143 0.005 0.133 0.008 0.164 0.001 0.022 0.669
气滞 -0.032 0.523 -0.014 0.788 -0.013 0.791 -0.027 0.589
血瘀 0.024 0.641 0.014 0.788 0.061 0.061 -0.081 0.110
气虚 -0.073 0.147 -0.064 0.202 -0.076 0.130 -0.060 0.231
阴虚 0.033 0.514 0.059 0.246 0.058 0.247 -0.059 0.244
阳虚 -0.099 0.050 -0.078 0.121 -0.067 0.198 -0.055 0.280
痰 0.100 0.046 0.175 0.006 0.123 0.015 0.015 0.761
病位证素
肝 0.236 0.000 0.158 0.007 0.051 0.316 0.006 0.904
肾 -0.004 0.929 0.006 0.903 0.039 0.439 -0.088 0.080
脾 0.096 0.057 0.074 0.140 0.115 0.022 0.007 0.885
胆 0.184 0.000 0.181 0.000 0.163 0.001 0.088 0.080
6.2中医证素与血脂、血尿酸关系
(1)采用Pearson检验，UA与痰存在正相关关系(r=0.416, P=0.000)。
(2)根据 Spearman 相关分析，病性证素湿、痰及病位证素脾与 TC 之间存在正相 关(r>0, P<0.05)；病性证素湿、热、痰及病位证素肝、脾、胆与TG之间存在正相 关(r>0, P<0.05)，与HDL-C之间呈负相关(r<0, P<0.05)；病性证素湿、热、
血瘀、痰及病位证素脾与UA之间存在正相关(r>0, P<0.05)，见表6-2。
表 6-2 中医证素与血脂、血尿酸关系
证素 TC( mmol/l) TG( mmol/l) HDL-C( mmol/l) UA (gmol/l)
r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值
积分 4.8(4.3,5.5) 1.28( 0.98,1.67) 1.12( 0.96,1.3) 398.53±92.14
病性证素
湿 0.116 0.021 0.248 0.000 -0.198 0.000 0.598 0.000
热 0.085 0.090 0.166 0.001 -0.135 0.007 0.372 0.000
气滞 0.013 0.797 0.082 0.102 -0.033 0.518 -0.028 0.578
血瘀 0.071 0.159 0.060 0.238 -0.013 0.796 0.618 0.000
气虚 0.039 0.434 0.058 0.249 0.016 0.750 0.061 0.228
阴虚 0.086 0.089 0.067 0.229 -0.013 0.801 0.035 0.476
阳虚 -0.020 0.689 -0.040 0.429 0.087 0.083 -0.013 0.804
痰 0.124 0.014 0.216 0.000 -0.160 0.001 0.416 0.000
病位证素
肝 0.043 0.390 0.107 0.033 -0.104 0.040 0.009 0.853
肾 0.072 0.151 0.083 0.052 -0.074 0.145 0.006 0.895
脾 0.131 0.006 0.176 0.000 -0.140 0.005 0.640 0.000
胆 -0.009 0.866 0.143 0.004 -0.162 0.001 0.081 0.108
7中医证素与 CAP 值关系
本研究395例CHB合并NAFLD患者中，有292例病例有CAP值资料。对292例 病例中证素进行分析，筛选证素积分超过70分的频率不小于10%的证素，见表7-1。
(1)根据Kruskal-WallisH检验，病性证素血瘀及病位证素肝、脾在CAP值分级上 差异存在统计学意义(PV0.05)。
(2)采用Onew©-4NOE4检验，提示病性证素湿、痰在不同CAP值分级间差异存在 统计学差异(PV0.05)。
(3)进一步两两比较，病性证素血瘀、痰、湿及病位证素脾在CAP值未提示与重
度之间差异有统计学意义，病位证素肝在轻度与重度之间差异有统计学意义(PV0.05)。
表7-1 中医证素分布
证素 频数( n) 频率( %) 积分
病性证素
湿 266 91.1 141.76±55.36
痰 258 88.4 122.62±46.95
热 172 58.9 82.5(46,122)
血瘀 130 44.5 62(37,103)
气滞 127 43.5 64.9(52.9,87.3)
气虚 113 38.7 59(32,85.5)
阴虚 83 28.4 52(32,75)
阳虚 40 13.7 29(-0.2,56)
病位证素
脾 240 82.2 98(76,141.5)
肝 206 70.5 75(55,95)
胆 105 36.0 52(40,72)
肾 32 11.0 22.5(10.5,60.5)
表7-2中医证素与CAP值关系
证素 未提示
(CAPV238) 轻度
(238<CAP<
259) 中度
(259<CAP<
292) 重度
( 292<CAP) 检验统计量 P值
病性
湿 125.72±46.00 139.57±56.35 140.38±55.58 155.56±58.42 t=-3.853 0.000
热 76(40,104) 93(39,130) 94.5(46.13, 82(46.25,129) Z=3.654 0.301
127.5)
气滞 67(44.5,87.3) 56.5(44.5,75) 66.25(54.13,90) 67(55,89.5) Z=3.658 0.301
气虚 61.80±35.14 57.85±31.67 50.21±32.60 64.63±37.26 t=-0.572 0.568
66.5 49.5 49.5 78.5 Z=13.865 0.003
血瘀 (37,99.5) (29.5,94.5) (31.38,77.63) (48.25,107)
阴虚 47( 30,75) 56(32.3,68.5) 47.5(26.5,70.73) 56(39,79.5) Z=4.267 0.234
阳虚 39(0.8,63) 22(3,55) 16.9(-9.75,50.5) 29(1,51.9) Z=4.252 0.236
痰 105.97±40.90 117.33±45.00 121.91±45.12 137.75±48.87 t=-4.764 0.000
病位
肝 75(55,103) 70(55,84) 78(55,95) 81(70,95) Z=8.873 0.018
肾 21(10.5,60.5) 15 ( 10.5,49 ) 15(10.25,60.5) 25.5(15,65) Z=4.306 0.133
脾 92(79,133.5) 89(73.5,129) 88(72.5,119.63) 123(82.5,159) Z=12.904 0.005
胆 52(40,82) 52(40,70) 52(40,71.5) 52(40,72.5) Z=2.032 0.566
*注：CAP值单位：dB/m。
8CHB合并NAFLD中医证素聚类分析
使用系统聚类(R型聚类)，将395例患者中得出的12个证素分为四类，第一类是湿、
热、痰、脾，第二类是气滞、肝、胆，第三类是气虚、阳虚、肾，第四类是血瘀、阴虚，
见图5-1。
讨论
1CHB 合并 NAFLD 西医认识
1.1西医发病机制
CHB合并NAFLD的发病机制目前尚未有统一说法，其二者之间的相互影响也存在 争议。研究发现，CHB合并NAFLD会加速肝纤维化，增加患肝硬化及肝细胞癌的风险。 乙型肝炎蛋白(HBx)是HBV感染的关键调节因子，且在NAFLD的疾病过程中发挥 着重要的作用，研究表明［22,23］HBx增加了脂滴的形成和积累，HBVX蛋白可导致脂质 在肝细胞中蓄积，其通过与肝X受体a (LXRa)或肿瘤坏死因子(TNF)受体1的直接 相互作用，抑制载脂蛋白B的分泌并诱导过氧化物酶体增殖物激活受体y (PPARy)和 固醇调节元件结合蛋白1 (SREBP-1C),从而导致核因子-kB活化和TNF的产生，并促 进脂肪形成。吴氏等人［23］认为HBVX蛋白确实上调了肝脏脂肪酸结合蛋白1 (FABP1) 的产生，而FABP1的过度表达会增加脂肪酸摄取的速率，从而导致肝脂肪变性的进一 步加重。
1.2代谢功能障碍与CHB合并NAFLD发病密切相关
近年来，国内外对CHB合并NAFLD发病影响因素的研究取得了很多成果。多数 学者认为，代谢功能障碍是CHB发生肝脂肪变性的关键因素，另外，氧化应激、胰岛 素抵抗、高血糖亦是肝脂肪变性的影响因素。CHB合并NAFLD常发生糖脂代谢紊乱， BMI、AST、FBG、TG等指标的升高是CHB发生NAFLD的独立危险因素［24］。Huang 等人［25］通过研究得出：包括体重指数、糖尿病、高血压等在内的代谢因素与肝脂肪变性 程度呈轻度相关。YilmazB等人［26］认为胰岛素抵抗是发生脂肪变性的重要因素，且认为 其是CHB合并NAFLD的唯一独立预测因子。Sun J等人［27］通过研究表明腹型肥胖会显 著加剧CHB患者的肝硬化，且通过单因素分析表明高体重、高血压及高AST水平等是 CHB患者合并NAFLD的重要因素。在一项前瞻性队列研究中［28］,证实了超重、肥胖及 患有2型糖尿病的CHB患者的NAFLD发病率显著增加。综上可认为代谢功能障碍与 CHB患者NAFLD的发病密切相关，因此，监测CHB患者的BMI状态并对超重、肥胖 或患有2型糖尿病的CHB患者实施宣教，指导患者调整饮食结构，及时控制糖脂异常， 适当进行运动锻炼，对降低CHB患者NAFLD的发病率尤为重要。
1.3二者相互影响，加快疾病进展，影响疾病预后
Choi 等人［13］提出“双重打击”的理论，提出乙肝病毒是诱发肝细胞损伤的第一个打 击， NAFLD 则是导致肝脏发生炎症及纤维化的第二个打击，因此， CHB 合并 NAFLD 可加快肝脏疾病的进展。有学者［29］研究发现中度至重度脂肪变性增加了无明显肝纤维化 的CHB患者的瞬时弹性成像技术测量肝硬度（Liver stiffness measurement,LSM）值，且 NAFLD会导致CHB患者肝纤维化风险的升高［30］；何伟锋［12］研究发现肝脏纤维化程度与 肝脏脂质程度呈正相关，肝脏硬度会随肝脏脂肪程度的增加而升高，且脂肪病变程度越 高，更会导致炎症反应，从而加快肝脏组织的纤维化。在一项3年的随访研究中，发现 持续存在的严重脂肪变性会使CHB患者肝纤维化进展的风险增加2倍XI。同时，一项 关于肝硬化进展的回顾性队列研究发现合并有肝脂肪变性的CHB患者发生肝硬化的比 例（36%）高于无脂肪变性的CHB患者（22%） a】。经过回顾性队列研究发现，患有 NAFLD的CHB患者患原发性肝细胞癌（HCC）的风险增加了 2-7倍［岖3】］。由此可见， CHB 与 NAFLD 之间相互影响，加快疾病的进展。
1.4CHB合并NAFLD降低抗病毒疗效
CHB 合并 NAFLD 主要与机体的脂肪代谢异常有关，其中胰岛素抵抗对肝脂肪病变 有着重大影响，而肝脂肪病变是肝纤维化进展的相关因素，其可导致肝细胞损伤、毛细 血管内胆汁淤积［32］,并且影响抗病毒的疗效a】。韩冰等人［34］发现NAFLD会影响阿德福 韦酯抗病毒效果，且肝脂肪变的严重程度与其对抗病毒疗效的影响呈正相关。 Kim 等人 ［35】通过回顾性研究，发现在接受恩替卡韦或替诺福韦（tenofovir, TDF）治疗的患者中， 合并有NAFLD的CHB患者的HBeAg转阴率低于单纯的CHB患者（p=0.022）。在接 受TDF治疗后，单纯CHB患者的ALT复常率、HBeAg转阴率及HBVDNA清除率均 比合并NAFLD的CHB患者高［36］,由此认为NAFLD是CHB患者应用核苷酸类似物抗 病毒治疗的不利因素oNAFLD导致CHB抗病毒疗效降低的原因考虑与肝细胞脂肪变诱 导自然杀伤T细胞（natural killer T cell, NKT）活化，阻碍乙型肝炎病毒的清除有关［37］, 也有可能是大量的脂肪沉积在肝细胞，导致含HBV的肝细胞膜与抗病毒药物接触面积 减少，从而减低核苷酸类似物的抗病毒疗效［37】。
2CHB 合并 NAFLD 中医认识
2.1痰湿内蕴，瘀血内生是中医主要的病因病机
临床中多根据CHB合并NAFLD病因及临床表现将其归属于中医学中的“肝痞”、 “胁痛”、“积聚”、“肝着”、“肝癖”及“肥气”等疾病范畴，大多数医家认为CHB
合并NAFLD多按“湿热-气滞-血瘀-阴虚”的规律演变，多与肝失疏泄、脾失运化、肾 失气化有关。《证治准绳》载：“脾虚不运清浊，停滞津液而痰生”。说明痰浊化生的 关键是脾失健运、津液代谢失常。《景岳全书•痰饮》：“五脏之病……皆能生痰，…… 无不由于脾肾。……脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰”。脾主运化，为生痰 之源，肾为生痰之本。肾虚气化无力，津液输布失常，故生痰浊。张丽慧等人［38］认为机 体感受湿热疫毒之邪，加之饮食不节、情志不畅，致使肝失疏泄、脾胃运化失职，湿聚 痰生、气滞血瘀，痰瘀互结于肝脏而致本病发生，并认为“痰、湿、瘀”是本病基本病 理特点。沈震等人［39］认为CHB合并NAFLD多因感受湿热之邪，加之过食肥甘厚腻，影 响气机，脏腑功能失调，湿热内结，气血运行不畅，进一步导致瘀血阻络，认为湿、热、 瘀为肝纤维化发展的重要因素。王浩等人［40］认为CHB患者肝体受损，肝脏疏泄失调，产 生痰浊、血瘀等病理产物，进而浊毒内蕴，损害肝体，脾失健运，肾虚气化不利，水湿 蕴结，进而生痰，继而生热化瘀，致痰、湿、热、瘀、浊相互蕴结于肝体，从而导致NAFLD。 张扬［41］则认为寒伏少阴损伤肾阳，加之疫湿之邪伏于体内，阳虚气化不行，产生痰、湿、 瘀等病理产物，而导致本病的发生。综上所述，CHB合并NAFLD的病因无外乎外感疫 毒或伏邪伤肝，病机多为肝郁气滞、脾失健运、肾失气化，致使痰湿内蕴、瘀血内生， 湿、痰、瘀等病理产物蓄积体内，胶着于肝，病性虚实夹杂［42］，病位在肝脾或及肾。
2.2CHB合并NAFLD的中医治疗
目前西医治疗CHB合并NAFLD并无特效药，而众多研究表明［43,44］,中医药在治疗 CHB合并NAFLD上具有独特的优势，可减轻患者的临床症状，改善肝功能、血脂等相 关指标，还可因人施治，及时调整用药。
研究［42,45］发现中医药能通过增强免疫等途径来帮助乙肝病毒清除，提高抗病毒疗 效。十味诃子汤［46,47］、疏肝消脂汤［44］及祛湿活血方［48］均能降低患者的血脂水平，同时能 够改善门静脉、脾静脉内径，对肝脏微循环起到积极的作用，减缓肝纤维化的进展，并 能缓解该类患者肝区不适、乏力等临床症状，与抗病毒药物合用疗效优于单用抗病毒药 物的患者，且研究期间无明显不良反应。由此可见，中药在治疗CHB合并NAFLD这类 人群时具有优势，在辨证论治、因人施治的基础上发挥中药疗效是该类人群的治疗方向 之一。
2.3CHB合并NAFLD中医辨证分型
不同医家在临床辨证中使用的辨证方法不同，对疾病的认识不同，导致大家对CHB 合并NAFLD疾病的辨证分型的见解存在差异，目前尚未对CHB合并NAFLD的中医分型 及诊疗方案形成较为标准的指南或专家共识。张瑞霞I49】根据CHB合并NAFLD本病的特 点将其分为肝郁湿阻、肝脾不调及气虚血瘀三个证型；段雪昭认为其有湿浊内停、湿热 蕴结、肝郁脾虚、痰瘀互结、脾肾两虚等中医证型［50】；梁惠卿等人［51】则是根据《病毒性 肝炎中医辨证标准(2017年版)》［52】将其分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴 虚及脾肾阳虚证，并发现该类患者的中医证型以湿热内结较为多见。
2.4中医证素辨证
辨证论治是中医认识和治疗疾病的前提，而治疗效果的关键则是准确的辨证论治。 中医辨证学源于《内经》《伤寒杂病论》，历经数千年，在长期的医疗实践中形成了八 纲辨证、三焦辨证、脏腑辨证等丰富的辨证方法，各种辨证方法从不同的方面对疾病进 行概括，彼此之间相互矛盾又相互补充。如何对CHB合并NAFLD进行准确的辨证仍是 目前临床亟待解决的问题，而证素的提出把中医学的辨证简单化，从病位及病性两大基 本内容来认识疾病，临床上证候的本质无非是证素的不同，因此采用证素辨证方法能较 好地把握疾病的本质，辨别病变的性质及位置，适用于多种疾病的辨证，而准确的辨证 论治能够有效提高中医药治疗的临床疗效，在辨识证候轻重缓急以及相兼错杂上起到执 简驭繁的作用。
3CHB 合并 NAFLD 患者中医证素研究结果分析
3.1一般资料分析
研究表明CHB合并NAFLD中男性患者比例高于女性［53］,本研究中男性占比(84.1%) 亦明显高于女性(15.9%)，考虑与男性吸烟、应酬、饮食不规律等不良生活习惯高于 女性有关［54】。人群以青年男性为主，这种现象可能与青年人群自持年轻、不注重合理的 饮食结构等因素有关［55】。本研究收集的病例中，临床症状以倦怠乏力、口渴、便溏、肝 区不适等多见，这与吕鹏［56】等人观察该类人群得到的临床表现类似。
BMI方面，超重及肥胖人群在395份病例中占71.9%o由于体内脂肪细胞的堆积影响 脂肪酸及甘油三酯的代谢，导致肝脏脂质产生的增加与蓄积，对毒性物质、缺血、缺氧 等因素的耐受性降低，从而诱发堆积在肝细胞内氧化产物的氧化反应，使肝细胞发生炎 症反应、变性、坏死，导致CHB合并NAFLD的发生。
3.2证素分布
近年来使用证素辨证研究CHB或NAFLD的研究较多，但对CHB合并NAFLD的证素 研究较少。尹长江［57］对CHB的诊疗标准及大数据统计分析，发现CHB主要病位证素为肝、 脾、肾，主要病性证素为气滞、湿、热、气虚、阳虚、阴虚、血瘀。连雅君［58］通过对现 有文献的研究，认为NAFLD的病位证素为肝、脾、肾，病性证素为湿、热、气滞、气 虚、阴虚、血瘀、痰。本研究中得出病位证素为肝、脾、肾、胆，病性证素为湿、热、 痰、气滞、血瘀、阴虚、阳虚、气虚，考虑本病研究CHB合并NAFLD人群，结论有一 定差别。
3.2.1病性证素分布在395例CHB合并NAFLD患者中，主要病性证素为湿、痰、 热、气滞、血瘀、气虚、阴虚、阳虚，其中湿证素出现频率最高。从病位证素组合类型 及分布可以看出，单一病性证素的比例较少，仅为4.3%，三证素组合占比最高，其次为 四证素、五证素，证素组合以湿+热+痰、湿+热+血瘀+痰、湿+热+血瘀+阴虚+痰为主， 且可以发现多证素组合中湿、热、痰、血瘀出现的频率较高，可以看出疾病的发生发展 与湿热内阻、痰瘀互结有关。
《素问》云：“诸湿肿满皆属于脾”，朱丹溪认为“百病皆由痰作祟”，痰湿作为 人体津液代谢、输布障碍所形成的病理产物，多与脏腑功能失调有关。《素问》中“饮 入于胃……上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”概括了人体津液输布的生理 过程。“全赖肝木之气疏泄之，则水谷乃化”。由此可见，肝之疏泄、脾之运化是人体 水谷代谢过程中的重要环节。福建位于沿海地区，属于暖热湿润的亚热带季风气候，加 之厦门居民多食海鲜，生冷之物，易致脾胃损伤，脾阳不升，脾气受损，脾不能为胃行 其津液，津液运散受阻，使水液不化，积湿成痰，阻滞经络，痰湿积聚于体内，郁而化 热，进一步煎灼津液，各种病理产物胶着于肝，阻滞气机，妨碍血行，出现气滞、血瘀， 最终出现痰瘀互结的现象。
《内经》谓：“正气存内，邪不可干”，张仲景言：“凡虚损……或先伤其气，气 伤必及于精；先伤其精，精伤必及于气”。痰瘀、气滞、湿热等互结于机体，阻碍气血 运行，机体阴阳失调，精血耗损，无法濡养脏腑，日久可出现气虚、阴虚、阳虚等虚证。 CHB患者感受疫毒，加之久病，疫毒侵袭人体，影响气血生成及代谢，脾虚无力运化， 进而导致一身之气的生成减少，肾虚则无法化生先天之气，人体脏腑无法受到温养，功 能下降则出现气虚，阳虚是气虚的进一步发展，阳虚无法温煦机体，阴阳互根互用，“阳 损及阴”，阳虚会导致阴气生化不足，进而出现阴虚。
在本研究中，湿、热证素在男性中出现频率较女性高，而气滞、气虚、阳虚证素出 现频率较女性低。男性多嗜食肥厚之品，且更嗜烟酒，烟为辛燥之品，易助阳化热，酒 性甘辛，易损伤脾胃，生痰动火，故湿、热证素在男性中频率显著高于女性。女性由于 心思较细腻，故更容易出现情志不畅、思虑过度、焦虑等情况，若情志不舒，则会导致 肝失疏泄，而致气滞。冲为血海，任主胞胎，冲任隶属于肝，肝藏血，女性的经带胎产 均可耗伤气血，导致血虚。女性属阴，加之思虑过度，耗伤正气而导致阳虚，更容易出 现四肢不温、畏寒怕冷等阳虚表现。
证素阳虚、气虚、热、痰频率在不同年龄段之间存在差异，老年人群阳虚、气虚、 肾频率高于青年及中年人群，痰、热证素频率低于青年及中年人群。“喜怒不节则伤脏”， 老年人由于感受更多社会职能下降、亲人去世等多种因素而产生的消极情绪［59】，肝失疏 泄，气滞不行，气机郁滞，故老年人气滞证素积分高于青中年人群。孙思邈云：“人年 五十以上，阳气日衰，损与日至”，CHB患者多久病体虚，加之年高脏腑功能逐渐减退, 生成一身之气不足，气虚温煦不足，阳气日渐衰减，进而出现阳虚，故老年人群阳虚、 气虚频率高于青中年人群。刘晓倩等人［60】认为中焦匮乏，土壅中满，易变生痰浊，久之 郁而化热。青中年人多偏食辛辣之品、应酬较多，更易受到热邪侵袭，肥甘、辛燥之品 阻碍脾胃运化，易使脾生痰浊，久则化热，故青中年人群痰、热频率高于老年人群。
由此可见，CHB合并NAFDL的病性证素以湿、痰、热、气滞、血瘀为主，久之可 损伤阴阳，致其亏虚。且单一病性证素较少，以三证素、四证素、五证素组合为主，病 变较为复杂，且随着疾病进展，多表现为多种病性证素组成的复合证候。
3.2.2病位证素分布 本研究得出主要的病位证素4个，分别为脾、肝、胆、肾，其 中脾证素出现频率最高，其次是肝。从病位证素组合类型及构成可看出，病位涉及两脏 腑及以上的病例占66.8%，涉及脏腑以肝、脾、胆为主。
脾为后天之本，肾为先天之源，“人能于此二脏，谨摄调养……自然脏腑和平…… 营卫贯通，气血流畅”，《扁鹊心书》中此句强调了脾肾对于人体的重要性，脾统血， 主运化水湿，水湿在体内输布通畅，不拘于一处，有赖于脾的运化作用，肝失疏泄，影 响脾的气机，肾是五脏阴阳之根，推动机体精气血津液的运行输布，脾肾相互滋生、相 互促进，故能生理功能平衡。CHB合并NAFLD患者多嗜食肥甘厚味，久之则碍脾胃， 脾胃功能失调，水湿停布，痰饮水湿聚集于肝脏，肝失疏泄，后天之本生源无力，肾精 得不到培育和补充，损耗先天，故伤肾。故脾、肾、肝三脏，若一脏受损，则会影响它 脏，可见，CHB合并NAFLD的病位与肝、脾、肾相关。
“胆者，少阳春生之气，……故胆气春生，余脏从之”。胆主决断，其气升降沉浮 影响身体其余脏腑的机能，且胆为少阳相火，相火温煦全身，故能生生不息。“肝之精 气，溢之于胆”，《内经》中提到：“肝合胆，胆者，中精之府”，肝胆互为表里，二 者同主疏泄，主阳气升发，肝脏调畅胆腑气机，以促胆汁排泄，胆附于肝，藏泄胆汁。 肝胆协调合作，疏利胆汁，以助脾胃运化。肝胆在功能上息息相关，病理上也相互影响。 病位证素胆在本次研究中虽然积分中位数未达到轻症标准，但从其频率及生理功能考 虑，不排除胆腑在CHB合并NAFLD发病过程中受损的可能。
肾为先天之本，为阴阳之根，脏腑经络功能的维持有赖于肾的气化作用。《素问•上 古天真论》载：“丈夫八岁，肾气实……五八，肾气衰……七八……天癸竭，肾脏衰”， 强调了肾在人的生长及衰老中起到了重要的作用。《医学正传》中载“人至中年，肾气 日衰，加之佚欲，便成虚衰”，说明人之衰老与肾脏有关，故老年人群肾证素频率高于 中青年人群。
在病位证素组合中，双病位证素组合出现次数最多，其次为三证素，CHB合并 NAFLD受多脏腑的影响，其中以脾、肝、胆为主，当临床上患者症状突出某脏腑疾病 时，往往涉及多个脏腑，常兼夹为病，临床中应注意多个脏腑之间的关系，综合判断， 以达到提高临床疗效的目的。
3.3中医证素与生化指标及影像关系
病性证素湿、热、痰及病位证素肝、胆与ALT、AST之间存在正相关；病性证素湿、 热、痰及病位证素脾、胆与GGT之间存在正相关。AST存在肝细胞线粒体中，当肝细胞 内线粒体受到损伤时，会导致AST进入血液，提示肝细胞损伤严重。CHB合并NAFLD 患者疫毒侵袭人体，加之嗜食肥甘，湿浊内生，湿聚成痰，日久发为郁热，熏蒸肝胆， 故AST、ALT的升高与湿、热、痰、肝、胆证素有关。脾运化功能减弱，湿热内蕴熏蒸 肝胆，胆汁排泄失常，而血清中的GGT主要来自肝胆系统，故湿、热、痰、脾、胆与GGT 呈正相关。
《本草经疏》：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患， 皆痰所为”。《医学入门》记载：“善食厚味者生痰”。由于过食肥甘、酒奶，导致膏
脂在人体堆积过多，阻碍脾胃运化，水湿聚集成痰，痰、湿等病理产物的形成，加重疾 病进展，故湿、痰、脾与TC、TG、HDL-C、UA之间具有相关性，且与HDL-C呈负相关, 屠浩明、庄德成［61,62】研究亦表明TG、TC水平在痰浊阻遏证患者较高，《张聿青医案》 提出“形体丰者多湿多痰”，认为形体肥胖之人多痰湿，陈修园指出：“大抵素禀之盛…… 惟是痰湿颇多”，进一步阐明痰湿对肥胖的影响。《医学心悟》中：“凡人嗜食肥甘， 或醇酒奶酪，内湿从内受湿生痰，痰生热”，痰湿蕴于人体，久之郁而化热，痰热互结， 导致TG、UA升高，HDL-C降低；肝胆疏泄失常，TG在肝胆内聚积，故出现其水平升高, HDL-C水平下降；“痰夹瘀血，遂成窠囊”，痰热互结瘀滞脉络而成血瘀，进一步影响 脾胃运化，导致病理产物的进一步生成，导致UA水平升高，与血瘀与UA之间呈正相关。
病性证素湿、痰、血瘀及病位证素肝、脾积分越高，CAP值也越高。“平日体丰多 湿，厚味酿痰，或沉湎于酒”，清代王孟英认为形体丰满之人多喜食肥甘厚味或烟酒等， 膏脂蕴于中焦，土壅木郁，肝失疏泄，水谷精微无法输布到全身，留于中焦，水湿困脾， 损伤脾土，脾失健运，痰湿由此而生，痰湿黏稠，易留于脏腑、组织经络，缠绵难去， 痰凝可导致气机失常，引起血瘀，二者相互影响，加速疾病进展，进而肝脏脂肪变性程 度加重。
3.4聚类分析 本研究通过聚类分析，依据不同证素之间的相关性，将12个证素中较强关联的证素 聚为一类，分为四类，第一类是湿、热、痰、脾，第二类是气滞、肝、胆，第三类是气 虚、阳虚、肾，第四类是血瘀、阴虚。第一类证素湿、热、痰都容易停滞于人体上焦及 中焦脏腑，导致脾失健运，运化水谷无力，切合体丰、嗜食肥甘之人多痰热互结、脾虚 湿盛的临床特点。第一类证素在体内瘀滞，湿热进一步蕴结于肝胆，容易导致气血运行 不畅而出现气滞，出现第二类证素。久病及肾，气血运化失常，气无以生，阳无以化， 故出现气虚、阳虚。多种病理产物在体内胶结，血行不畅出现血瘀，阳损及阴，继则出 现阴虚。从聚类结果得知，脾、肝、胆是CHB合并NAFLD最常受累的脏腑，与肾关系 密切。
多数医家认为本病的演变规律为“湿热-气滞-血瘀-阴虚”，沈震［39】、梁慧卿等人［51】 按CHB中医证型标准将本病分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、脾肾阳虚及肝肾阴虚 证，段雪昭［50】认为本病主要与肝脂肪病变有关，故根据《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗 专家共识意见（2017版）》 ［63］将其分为湿浊内停、湿热蕴结、肝郁脾虚、痰瘀互结、脾 肾两虚等证型；王拥泽［64］认为CHB合并NAFLD需从痰论治，将其分为痰湿内阻、痰热 内结、肝郁痰阻及痰瘀内阻等证。
根据中医证素辨证学理论及聚类分析，结合目前关于CHB合并NAFLD中医证型研 究的文献结果，考虑CHB合并NAFLD可能的证型组合为：湿热痰阻、肝胆气滞、肾阳 气虚、瘀血阻络、阴虚证。较以往非证素组合比较有不同之处，更加深入揭示了CHB合 并NAFLD由实致虚、虚实夹杂的疾病特点。
4CHB合并NAFLD兼夹证素对临床治疗的影响和启示
中医证素辨证体系以中医学理论为基础，整合了多种辨证方法，运用证素辨证进行 中医临床辨证，通过证素之间的相互联系与组合，更能体现中医辨证的灵活性，有助于 探寻中医的辨证规律，发现疾病的本质，进一步揭示中医辨证的实质及规律，为现代中 医辨证的发展提供了新的方向。
在CHB合并NAFLD人群中，单一病性、病位证素较少，以多证素组合为主，病变 较为复杂，且随着疾病进展，多表现为多种虚性证素与实性证素相混杂的复合证候，且 受多脏腑影响，出现虚实夹杂的证候。当临床上患者症状突出某脏腑、病性疾病时，往 往涉及多个脏腑、病性，常兼夹为病。临床治疗CHB合并NAFLD,应该攻补兼施，攻 邪以清利湿热、化痰、活血化瘀为主，补虚以健脾益肾为主。在上述基础上通过证素辨 证，将中草药与证素相匹配，根据个体的证素差异进行灵活加减，能够提高临床疗效， 对中医药治疗及研究本病具有一定的指导意义。
5不足与展望
5.1存在不足
本研究为单中心横断面研究，未动态观察CHB合并NAFLD患者的临床特征，未深 入研究治疗前后各证素评分的变化，因此后期应该加强对CHB合并NAFLD患者的随访, 进一步研究该类人群的临床特征、证素评分变化及预后。
5.2展望
（1）本研究入组样本主要来自闽南地区，该地区属于亚热带湿热型季风气候，易感 湿邪，与本课题中湿、热、痰证素比重大相符，反映出闽南地区多湿多痰的特点。进行 多中心、大样本的临床调查，探讨CHB合并NAFLD患者中医证素的分布及其与地域、 生化指标之间的关系，深入挖掘CHB合并NAFLD中医证素在不同地域、不同疾病阶段 及治疗前后的差异，为中西医结合辨证论治本病提供参考。
（2）进一步规范中医证素，以中医理论为基础，建立智能诊疗平台，实现对本病证 素的收集与分析，总结其分布规律，为本病中医证型的规范化提供参考依据，以期进一 步提高CHB合并NAFLD的临床辨证施治水平。
结论
1.本病病性证素以湿、痰、热、气滞、血瘀、气虚、阴虚、阳虚为主，病位证素以肝、 脾、胆、肾为主。本病涉及多个证素，病情较为复杂。
2.不同年龄、性别证素分布不同；证素与肝功能、血脂、CAP存在相关性。
3.通过聚类分析得出CHB合并NAFLD可能的证型组合：湿热痰阻、肝胆气滞、肾阳 气虚、瘀血阻络、阴虚证。
参考文献
[1]LAI C L,RATZIU V,YUEN M F,et al.Viral hepatitis B[J].Lancet,2003,362(9401):2089-2094.
[2]MACLACHLAN J H,COWIE B C.Hepatitis B virus epidemiology[J].Cold Spring Harb Perspect Med,2015,5(5):a21410.
[3]ZENG D W,DONG J,LIU Y R,et al.Noninvasive models for assessment of liver fibrosis in pati ents with chronic hepatitis B virus infection[J].World J Gastroenterol,2016,22(29):6663-6672.
[4]LOZANO R,NAGHAVI M,FOREMAN K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disea se Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.
[5]LI Z, XUE J,CHEN P,et al.Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in mainland of China: a meta-analysis of published studies[J].J Gastroenterol Hepatol,2014,29(1):42-51.
[6]ESLAM M,SANYAL A J,GEORGE J.MAFLD:A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease[J].Gastroenterology,2020,158(7):1999-2014.
[7]FARRELL G C,WONG V W,CHITTURI S.NAFLD in Asia--as common and important as in th e West[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2013,10(5):307-318.
[8]FAN J G,KIM S U,WONG V W.New trends on obesity and NAFLD in Asia[J].J Hepatol,2017, 67(4):862-873.
[9]ABENAVOLI L,MILIC N,Di RENZO L,et al.Metabolic aspects of adult patients with nonalcohol ic fatty liver disease[J].World J Gastroenterol,2016,22(31):7006-7016.
[10]周小莉，徐亮，宓余强•慢性乙型肝炎合并肝脂肪变的研究进展J] •现代医药卫生,2017,33(05):651-65
4.
[11]ZHU Y,YANG Q,LV F, et al.The Effect of Hepatosteatosis on Response to Antiviral Treatmen t in Patients with Chronic Hepatitis B:A Meta-Analysis[J].Gastroenterol Res Pract,2017,2017:109640 6.
[12]何伟锋.研究慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者的肝组织纤维化水平与脂质负荷的关系 [J].名医,2020(09):58-59.
[13]CHOI H,BROUWER W P,ZANJIR W,et al.Nonalcoholic Steatohepatitis Is Associated With Liv er-Related Outcomes and All-Cause Mortality in Chronic Hepatitis B[J].Hepatology,2020,71(2):539-5 48.
[14]MAK L Y,HUI R W,FUNG J,et al.Diverse effects of hepatic steatosis on fibrosis progression and functional cure in virologically quiescent chronic hepatitis B[J].J Hepatol,2020,73(4):800-806.
[15]LEE Y B,HA Y,CHON Y E,et al.Association between hepatic steatosis and the development of
hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B[J].Clin Mol Hepatol,2019,25(1):52-64.
[16]CHAN A W,WONG G L,CHAN H Y,et al.Concurrent fatty liver increases risk of hepatocellul ar carcinoma among patients with chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol Hepatol,2017,32(3):667-67 6.
[17]PAIK J M,GOLABI P,YOUNOSSI Y,et al.Changes in the Global Burden of Chronic Liver Dis eases From 2012 to 2017:The Growing Impact of NAFLD[J].Hepatology,2020,72(5):1605-1616.
[18 ]朱文锋.证素辨证学[M].北京:人民卫生出版社,2008.
[19]王贵强，段钟平,王福生，等.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(01):9-32.
[20]非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)[J].实用肝脏病杂志,2018,21(02):177-186.
[21]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社,2002.
[22]WANG B,LI W,FANG H,et al.Hepatitis B virus infection is not associated with fatty liver dise ase: Evidence from a cohort study and functional analysis[J].Mol Med Rep,2019,19(1):320-326.
[23]WU Y L,PENG X E,ZHU Y B,et al.Hepatitis B Virus X Protein Induces Hepatic Steatosis by
Enhancing the Expression of Liver Fatty Acid Binding Protein[J].J Virol,2016,90(4):1729-1740.
[24]裴小红，朱晓轩,王婷婷，等.慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝的临床特征分析J].公共卫生与预防 医学,2022,33(01):154-157.
[25]HUANG Y,GAN Q,LAI R,et al.Application of Fatty Liver Inhibition of Progression Algorithm and Steatosis,Activity,and Fibrosis Score to Assess the Impact of Non-Alcoholic Fatty Liver on Un treated Chronic Hepatitis B Patients[J].Front Cell Infect Microbiol,2021,11:733348.
[26]YILMAZ B,KOKLU S,BUYUKBAYRAM H,et al.Chronic hepatitis B associated with hepatic st eatosis, insulin resistance, necroinflammation and fibrosis[J].Afr Health Sci,2015,15(3):714-718.
[27]SUN J,LI Y,SUN X,et al.Association between abdominal obesity and liver steatosis and fibrosis among patients with chronic hepatitis B measured by Fibroscan[J].Exp Ther Med,2019,18(3):1891-
1898.
[28]ZHU L,JIANG J,ZHAI X,et al.Hepatitis B virus infection and risk of non-alcoholic fatty liver disease:A population-based cohort study[J].Liver Int,2019,39(1):70-80.
[29]SHEN F,MI Y Q,XU L,et al.Moderate to severe hepatic steatosis leads to overestimation of liv er stiffness measurement in chronic hepatitis B patients without significant fibrosis[J].Aliment Phar macol Ther,2019,50(1):93-102.
[30]CAI Y J,DONG J J,WANG X D,et al.A diagnostic algorithm for assessment of liver fibrosis b y liver stiffness measurement in patients with chronic hepatitis B[J].J Viral Hepat,2017,24(11):1005- 1015.
[31]BROUWER W P,van der MEER A J,BOONSTRA A,et al.The impact of PNPLA3 (rs738409 C>G) polymorphisms on liver histology and long-term clinical outcome in chronic hepatitis B patie nts[J].Liver Int,2015,35(2):438-447.
[32]ZHANG R N,PAN Q,ZHANG Z,et al.Saturated Fatty Acid inhibits viral replication in chronic hepatitis B virus infection with nonalcoholic Fatty liver disease by toll-like receptor 4-mediated in nate immune response[J].Hepat Mon,2015,15(5):e27909.
[33]江宇泳，叶永安，刘遥.慢性乙型肝炎合并脂肪肝的临床特征[J].中国临床医生杂志,2015,43(02):32-3
5.
[34]韩冰，张佳佳,刘文华.脂肪肝对慢性乙型肝炎患者应用阿德福韦酯抗病毒治疗效果的影响分析[J]. 当代医学,2021,27(33):101-103.
[35]KIM H J,LIM C W,LEE J H,et al.Gender-based differences in the relationship between fatty li ver disease and atherosclerosis[J].Cardiovasc J Afr,2016,27(5):281-286.
[36]王浩，常彩芳,范敬静.替诺福韦酯治疗合并非酒精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者的疗效J].实用医 学杂志,2018,34(11):1795-1799.
[37]WU L,PAREKH V V,GABRIEL C L,et al.Activation of invariant natural killer T cells by lipi d excess promotes tissue inflammation, insulin resistance,and hepatic steatosis in obese mice[J].Proc
Natl Acad Sci U S A,2012,109(19):E1143-E1152.
[38 ]张丽慧，马庆亮,刘鸣昊，等.化痰祛湿活血方调控LXRa/SREBP-1c/FAS通路对慢乙肝并脂肪肝细 胞模型恩替卡韦抗病毒的影响J].世界科学技术-中医药现代化,2022:1-9.
[39]沈震,刘文涛,邵志林,等.对慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者中医证型及肝纤维化无创 模型的研究[J].时珍国医国药,2021,32(06):1531-1533.
[40]王浩,范敬静,许芳,等.中药汤剂治疗湿热蕴结型慢性乙型肝炎合并代谢相关脂肪性肝病患者的临 床评价[J].中西医结合肝病杂志,2021,31(09):799-802.
[41]张扬,扈晓宇，杨芳.温肾方治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝炎的随机对照临床研究J].中 华中医药杂志,2018,33(05):1975-1978.
[42]赵晴.消脂护肝胶囊联合恩替卡韦治疗慢乙肝合并脂肪肝临床观察[D].河南中医药大学,2018.
[43]焦俊喆,关茜,王轲,等.消木丹颗粒联合恩替卡韦治疗慢性乙型病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝临 床研究[J].四川中医,2018,36(09):80-83.
[44]蒋厚勋.疏肝消脂汤治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝49例[J].河南中医,2015,35(05):997-99 9.
[45]李文怡.愈肝消脂汤治疗慢乙肝合并非酒精性脂肪肝的临床研究[D].山东中医药大学，2021.
[46]杨建华,屈芙蓉,杨建军,等.十味诃子汤散联合恩替卡韦分散片治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂 肪性肝炎疗效研究[J].陕西中医,2019,40(11):1507-1509.
[47]姚向波,尹毅,周筱燕.十味诃子汤散联合恩替卡韦治疗老年慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝的 临床研究[J].现代中药研究与实践,2017,31(06):72-76.
[48]沈震,费新应,刘旭东.祛湿活血方对慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者抗病毒疗效的影 响[J].湖北中医杂志,2015,37(08):38-39.
[49 ]薛敬东.张瑞霞治疗肝炎后脂肪肝的经验J].陕西中医,2000(06):264-265.
[50]段雪昭.慢性乙型肝炎合并NAFLD其FAI的相关因素研究[D].湖南中医药大学,2018.
[51]梁惠卿,连开伟,陈少东,等.慢性乙型病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病中医证型及相关指标分 布特点[J].中国中西医结合杂志,2020,40(05):535-539.
[52 ]病毒性肝炎中医辨证标准(2017年版)[J].中西医结合肝病杂志,2017,27(03):193-194.
[53]丁宇晴，王涵，田婷，等.慢性乙型肝炎合并脂肪肝人群疾病预后的流行病学研究J].南京医科大学学 报(自然科学版),2022,42(02):258-263.
[54]曹丹.CHB合并NAFLD患者的临床特征及危险因素分析[D].延安大学,2019.
[55]刘林杰，李慧琼,徐焱成.II型糖尿病合并非酒精性脂肪肝流行状况与危险因素J].公共卫生与预防 医学,2019,30(03):40-43.
[56]吕鹏，葛秀林,杨根领.慢性乙型肝炎重叠非酒精性脂肪肝炎40例临床分析J].临床肝胆病杂志,2003 (05):299-300.
[57]尹长江，刘德果,屈小江，等.慢性乙型肝炎的中医药研究进展[J].湖南中医杂志,2017,33(07):191-193. [58 ]连雅君，王庆国,程发峰，等.基于数据挖掘探讨非酒精性脂肪肝证型、证素的分布规律J].中医药导 报,2017,23(05):28-31.
[59]姚文强，张擎，韩旭.老年失眠特点与证治[J].中医学报,2021,36(10):2055-205 8.
[60]刘晓倩，金剑虹,王保法，等.2型糖尿病合并肥胖患者的相关危险因素和中医证素分析J].世界科学 技术-中医药现代化,2021,23(09):3095-3101.
[61]屠浩明.高脂血症血脂水平与中医辨证分型的相关性研究[J].福建中医药,2003(06):3-4.
[62 ]庄德成，卞善述,钱卫东，等.高脂血症辨证分型与血脂指标的相关性研究[J].江苏中医,2001(09):18-2 0.
[63]张声生，李军祥.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(19):1706- 1710.
[64 ]王拥泽,黄翠云.肝炎后脂肪肝从痰论治J].中西医结合肝病杂志,1997(03):155.
附录
附录 A
知情同意书
尊敬的女士/先生：
您将被邀请参加一项“慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病中医证素分布特点” 临床研究。
在您决定是否同意参加该研究之前，请仔细阅读以下内容，如有疑问请向研究者 提出。
本研究实验目的：通过研究慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病中医证素的分布 特点及其与肝功能、血脂、肝纤CAP值之间的关系，以期为CHB合并NAFLD中医临 床辨证及中医证型研究提供参考依据。
本项目研究是观察性研究；我们需收集您的姓名、性别、年龄、临床症状、肝功能、 血脂等。记录这些信息和资料不涉及您的诊断、治疗方案，不会对您的健康造成任何损 害。
一切有关您的信息，包括您的身份、医疗史、病情、体检及实验室检查结果等，都 将在法律允许的范围内得到严格保密。您的姓名不会出现在任何与此项研究相关的公开 资料或报告中。
您参加研究完全是自愿的，您有权在临床研究的任何阶段退出研究，并且退出研究 不会受到任何惩罚或利益损失，也不会影响医生对您的治疗。
本人已仔细阅读了知情同意书，并已充分理解了该临床研究目的、内容、方法。我 参加本研究完全是自愿的，并进行了充分考虑，
患者（签名）：
日期： 年 月 日
我声明我已向上述参加者详细解释了本研究的内容、步骤、可能出现的危险性和益 处，并就病人提出的任何问题给予了充分的解答，病人已得到满意的答复并表示理解。
研究医生（签名）：
附录 B
部分症状分级化标准
症状 轻度 中度 重度
倦怠乏力 活动后倦怠乏力 未活动亦感倦息乏力 倦怠乏力显著
口渴 偶觉口渴 时有口渴 整日觉口渴
便溏 偶有便溏或每日 1 次便溏 每日2-3次便溏 每日 4 次以上便溏
尿黄褐 小便稍黄 小便黄 小便深黄
口苦 偶觉口苦 晨起口苦 整日觉口苦
睡眠不实 偶有多梦、易醒 经常多梦、易醒 多梦易醒
肝区不适 偶有肝区不适，不影响正常工作 经常肝区不适，影响生活 肝区不适，难以忍受
恶心呕吐 偶有恶心 时有恶心，偶有呕吐 频频恶心，有时呕吐 终日不欲逬食、食量较前
食欲不振 食欲较差，食量减少低于 1/3 食欲不佳，食量减少1/3以上 减少 1/2
喜太息 太息频作 精神刺激则太息发作 偶有太息
胸闷 偶有胸闷 时有胸闷 整日胸闷
烦躁易怒 偶有急躁 容易烦躁发怒 烦躁易怒，难以自我控制
身目发黄 色淡黄 色黄 色深黄
脘闷腹胀 食后脘闷腹胀，半小时内自行 食后脘闷腹胀，2 小时内自行 整日脘闷腹胀
缓解 缓解
嗳气 每日少于4次 每日 4-10 次 每日多于10次
目睛干涩 双目少津，视物易感疲劳 双目滞涩不爽.视物常模糊 双目干燥，昏暗不明
面色黧黑或 面部呈现淡黧黑（晦暗）色 面部呈现黧黑（晦暗）色 面部呈现深黧黑（瞩暗）色
晦暗
口中粘腻 口微粘腻，不影响食欲 口中粘腻，食欲下降 口中粘膩难受，不欲饮食
面色萎黄 面色黄而欠润泽，不消瘦 面色黄而不密泽，轻度消瘦 面色黄而干枯，明显消瘦
夜尿量多色白，每夜 5 次以
夜尿淸长 夜尿量多色白，每夜 2 次 夜尿量多色白，每夜 3-4 次 上
腰膝酸痛 腰膝酸痛，捶打可止 腰膝酸痛持续 腰膝酸痛难忍
五心烦热 手足心发热，偶有心烦 手足心发热，欲放衣被外，时 手足心发烫，欲持冷物，心
有心烦 烦不宁
自汗 不动则皮肤微潮，稍动则更甚 不动即皮肤潮湿，稍动则汗岀 平素即汗出，动则汗出如水
健忘 偶尔忘事，尚可忆起 时而忘事，不易忆起 转瞬即遗忘，不能回忆
*引自《中药新药临床研究指导原则》
附录 C 四诊信息采集表 姓名： 住院号： 性别： 年龄： 生长地：
采集时间： 身高： 体重： 病例来源科室
说明：无症状不做标记；症状程度轻标记为+，中标记为++，重标记为+++
U:表示平素常发的症状；N：表示现有症状；A：表示平素常发、现在也有的症状
问诊 18 四肢凉 17 出虚汗或易出汗 32 背痛
一、始因 19 脘腹腰背冷 18 阵发汗出 33 肩痛
1 嗜食辛辣 20 下肢冷甚 四、疼痛部位 34 腰痛
2 嗜食肥甘厚味 21 半侧寒冷 1 头痛 35 腰脊痛
3 新近感受风寒 22 关节冷 2 颠顶痛 36 膝痛
4 感受暑热火邪 23 久有低热 3 偏头痛 37 足跟痛
5 环境潮湿 24 手足心烧 4 后头痛 38 关［骨］节痛
6 环境干燥 25 骨蒸发热 5 头项强痛 39 指或趾关节痛
7 淋雨下水 26 劳累后发热 6 面痛 40 四肢或肢体痛
8 饮食不慎 27 烦躁发热 7 目痛 41 腰痛连足
9 活动或劳累病重 28 局部灼热感 8 耳痛 42 痛经
10 病情与情志有关 29 喜凉恶热 9 腮肿痛 五、疼痛性质
11 外伤所致 30 喜温恶凉 10 鼻痛 1 胀痛或窜痛
12 新产、流产、手术 31 阵发烘热 11 牙痛 2 绞痛
13 缓起久病 32 体温低 12 舌痛 3 固定痛
14 大量或持续出血 33 局部寒冷 13 口腔痛 4 刺痛
15 嗜烟 34 口鼻气灼 14 咽喉痛 5 游走痛
二、寒热 35 口鼻气冷 15 胸骨后痛 6 闷痛
1 新起微发热 三、汗出 16 胸痛 7 空痛
2 微恶风寒 1 自汗 17 心痛 8 灼痛
3 新起恶寒重 2 盗汗 18 乳房痛 9 冷痛
4 发热重恶寒轻 3 新病无汗 19 胁痛 10 酸重痛
5 恶寒发热 4 新病有汗 20 胁肋痛 11 隐痛
6 寒战 5 壮热无汗 21 脘腹痛 12 阴雨天疼痛加重
7 壮热 6 少汗无汗 22 右上腹痛 13 气行觉舒
8 感受暑热而发热 7 热甚汗多 23 左上腹痛 14 夜间痛甚
9 身热不扬 8 暑天汗多 24 脐腹痛 15 活动痛缓，不动痛甚
10 潮热 9 汗多无不适 25 少腹痛 16 活动加剧
11 往来寒热 10 局部汗多 26 小腹痛 17 转移痛
12 身热夜甚 11 冷汗淋漓 27 腹痛 18 转筋挛痛
13 发热 12 汗出如油 28 阴器痛 19 牵掣痛
14 自觉发热 13 病重大汗 29 肛门痛 20 得食痛缓
15 经常恶风 14 但头汗出 30 肌肉疼痛 21 进食痛甚
16 容易感冒 15 半身汗出 30 肌肉疼痛 22 食热痛缓，食冷痛剧
17 经常畏冷 16 汗出不彻 31 身痛 23 食热痛甚
六、头身不适感 42 肢体肌肤麻木 16 新病痰色白 十、大便
1 头晕 43 口舌发麻 17 痰色绿 1 新起腹泻
2 头胀及胀痛 44 皮肤瘙痒 18 痰色黄 2 经常腹泻
3 眼胀及胀痛 45 筋惕肉瞤 19 腥臭痰 3 五更腹泻
4 头重 46 阴部瘙痒 20 脓性痰 4 新病便秘
5 眼花 47 肛门瘙痒 21 痰中带血 5 经常便秘
6 视歧 48 背胀 22 痰滑易咳 6 大便干结
7 眼干涩 49 鼻痒 23 喉中哮鸣声 7 经常便溏
8 视物模糊 七、睡眠情志声音 24 新病气喘 8 新起便稀
9 畏光 1 神疲动则益甚 25 久病气喘 9 大便如水样/ 米泔水样
10 暴盲 2 失眠 26 气喘 10 大便如蛋汤
11 眼眵多 3 多梦 27 气短 11 大便如黄糜
12 脑鸣 4 睡眠不实 28 喘不能卧 12 大便有粘液
13 耳暴鸣 5 健忘 九、饮食口味 13 大便有脓血/如鱼脑
14 耳久鸣 6 嗜睡 1 口不渴 14 大便先干后稀
15 新病失聪（聋） 7 善悲易哭 2 口渴 15 大便时溏时结
16 长期失聪（聋） 8 心烦 3 渴欲饮冷 16 大便色灰白
17 鼻塞流清涕 9 烦躁 4 渴欲饮热 17 大便黑如柏油
18 流浊涕 10 急躁易怒 5 渴不欲饮 18 大便腥腐臭气
19 喉痒 11 胆怯易惊 6 咽干 19 完谷不化
20 咽部异物感 12 情志抑郁或忧 虑、孤僻 7 新病咽干 20 大便细扁
21 气梗堵感 13 喜叹气 8 新病无热而饮多 21 大便排虫
22 乳房痒 14 情绪易激动 9 无热而饮多 22 泻势急迫
23 乳房胀 15 恐惧、幻觉、 多疑、强迫 10 纳呆恶食 23 排便无力
24 心悸 16 懒言 11 新病食少 24 排便不爽
25 心慌 17 神疲动后稍舒 12 久不欲食 25 肛门灼热
26 怔忡 八、咳痰喘 13 长期食少 26 肛门坠胀
27 惊悸 1 咳嗽 14 进食无味 27 排便困难
28 胸闷 2.新病咳嗽 15 食后痞胀 28 里急后重
29 胁胀 3 阵发呛咳 16 饥不欲食 29 大便失禁
30 脘痞胀 4 干咳 17 多食易饥 30 腹痛欲泻
31 胃脘嘈杂 5 新病干咳 18 厌油腻 31 矢气多
32 腹胀 6 吐痰 19 嗜食异物 32 矢气无
33 小腹胀 7 痰多质稠 20 吞食梗塞 33 矢气甚臭
34 头重脚轻感 8 痰少质稠 21 口苦 十一、小便
35 倦怠乏力 9 痰粘难咳 22 口淡 1 新病尿频
36 气下坠感 10 痰多质稀 23 口甜 2 长期尿频
37 气上冲感 11 痰少质稀 24 口咸 3 排尿无力
38 头蒙如裹 12 新病痰少质稀 25 口粘腻 4 夜尿多
39 身体酸［困］重 13 泡沫痰多 26 口酸 5 尿短黄
40 腰膝酸软 14 铁锈色痰 27 嗜酒 6 尿清长
41 项背拘急 15 痰色白 28 过食生冷 7 尿潴留
8 尿少 30 女子梦交 17 吐粪样物 21 面色恍白
9 排尿灼热 31 不孕 18 嗳气 22 面色黧黑
10 排尿涩痛 32 滑胎、堕胎 19 嗳气酸馊 23 面色赤
11 新起小便淋漓 33 不育 20 呃逆 24 颧红
12 尿黄褐 十三、出血 21 谵语 25 面红如妆
13 小便特多 1 咳血 22 郑声 26 颧颊紫红
14 遗尿 2 呕血 23 语言不利 二、头面五官体征
15 余溺不尽 3 眼出血 24 鼾声不止\酣睡 1 头颅增大
16 小便失禁 4 鼻衄 25 喉中痰鸣、痰壅 2 囟门未闭
17 小便浑浊/如脂膏 5 齿衄 26 夜啼 3 囟门突起
18 尿路砂石 6 舌衄 27 睡中磨牙 4 囟门凹陷
19 尿后滴浊液 7 乳衄 28 气息微弱 5 面睑浮肿
十二、经带精液等 8 尿血 29 胃部振水音 6 发枯憔悴 / 结穗
1 经行不畅 9 便血 30 肠鸣辘辘 7 发白易脱
2 月经提前 10 精液血性 31 肠鸣亢进 8 枕部脱发
3 月经推迟 11 身热斑疹 32 肠鸣减弱 9 眼睑淡白
4 经期错乱 12 紫斑 33 肠鸣消失 10 眼睑下垂
5 月经量多 13 出血浅淡 34 关节内作响 11 眼窝凹陷
6 月经量少 14 出血色鲜红 二、气味 12 眼周黯黑
7 经闭 15 出血色深红 口臭 13 眼突
8 阴道流血淋漓 16 出血色黯成块 望诊 14 直视上窜
9 阴道出血如崩 17 血中夹不消化 食物 一、神志、面色 15 目黄
10 月经稀淡 18 慢性出血 1 神志恍惚 16 目赤无所苦
11 月经深红 19 急性出血 2 神昏 17 目赤睑肿
12 月经紫黯 闻诊 3 渐入昏迷 18 巩膜紫斑
13 月经夹块 一、声音 4 晕倒 19 睡后露睛
14 经期延长 1.喷嚏 5 突然昏仆 20 瞳神散大或缩小
15 经间期出血 2.喜呵欠 6 躁扰不宁 21 耳肿流脓
16 经断复来 3 声低 7 神志错乱 22 鼻翼煽动
17 带下多而稀 4 声音洪亮 8 神志狂乱 23 鼻唇干燥
18 带下多而黏 5 新病失声 9 神志痴呆 27 唇淡
19 带下色黄气臭 6 久病失声 10 昏迷吐涎沫 28 唇红
20 带下夹血 7 声音重浊 11 口角流涎 29 唇紫
21 带下色白气腥 8 恶心 12 神情淡漠 30 口吻溃烂
22 遗精 9 呕吐 13 智力低下 31 口眼祸斜
23 滑精 10 干呕 14 面色少华 32口腔赤烂
24 阳痿 11 呕吐酸水 15 面色萎黄 33 口腔糜烂
25 早泄 12 呕吐苦水 16 面黄如橘 34 牙龈溃烂
26 性欲衰退 13 呕吐清水 17 面黄色黯 35 牙龈萎缩
27 阳强易举 14 呕吐痰涎 18 面色晦黯 36 牙齿松动
28 精液稀少/畸形 15 呕吐馊食或宿
食 19 面色淡白 37 牙龈红肿
29 精液清冷 16 呕吐蛔虫 20 面色苍白 38 牙关紧闭
39 咽喉红肿 15 指甲淡白 4 舌淡胖 45 舌苔干燥
40 咽喉嫩红不肿 16 水痘 5 舌淡紫 按诊
41 咽喉肿不红 17 出疹 6 舌红 一、脉象
42 咽喉赤烂 18 风疹 7 舌绛 1 脉浮
43 咽喉白膜 19 风团 8 舌红嫩小 2 脉沉
44 耳轮干枯 20 白 pei 9 舌红胖 3 脉伏
45 牙齿焦黑 21 痈疖痱子 10 舌黯红 4 脉牢
46 口腔白屑 22 疱疹 11 舌黯 5 脉迟
三、颈胸腹部体征 23 患部溃烂 12 舌尖红 6 脉数
1 颈脉怒张 24 患部红肿 13 舌边红 7 脉疾
2 瘿瘤 25 脓肿或流脓 14 舌质娇嫩 8 脉洪
3 少乳或无乳汁 26 角弓反张 15 舌起芒刺 9 脉细
4 腹露青筋 27 两手握固 16 舌体胖大 10 脉弱
5 腹膨隆 28 惊跳 17 舌体瘦小 11 脉实
6 腹硬满 29 肢体抽搐 18 舌有裂纹 12 脉虚
7 舟状腹 30 四肢麻木 19 舌紫黯 13 脉长
8 子宫下垂 31 瘈疭 20 舌有斑点 14 脉短
9 脱肛 32 肢颤、头摇 21 舌边齿印 15 脉微
10 内脏下垂 33 关节、肢体活 动不利 22 舌体萎软 16 脉缓
11 痔疮 34 肢体拘急 23 舌体歪斜 17 脉弦
12 阴部湿疹 35 肢体瘫痪 24 舌动异常 18 脉紧
13 阴囊或睾丸肿 36 半身不遂 25 舌体颤动 19 脉滑
14 阴部潮湿/湿烂 37 肢体萎软 26 舌体强硬 20 脉涩
15 外阴干燥 38 肌肉萎缩 27 舌白如镜 21 脉濡
16 阴器收缩 39 关节晨僵/僵硬 28 舌红如镜 22 脉促
17 阴部坠胀 40 关节红 29 舌绛深紫 23 脉结
四、形体肌肤体征 41 关节肿 30 舌体溃烂 24 脉代
1 身体素弱 42 关节/骨骼畸形 31 舌体干燥 25 尺脉弱
2 形体消瘦 43 小儿生长发育 迟缓 32 舌下络脉曲张 二、寒热
3 形体肥胖 44 肢体血肿 33 舌苔薄白 肢厥而身灼
4 形体蜷卧 45 毛发脱落 34 舌苔白 肢厥而身凉
5 反复水肿 46 脱屑或皲裂 35 苔白如积粉 肢厥而身温
6 新起水肿 47 下肢脉络曲张 36 舌苔腐垢 三、肌肤
7 水肿 48 皮肤红斑 37 舌苔薄黄 皮肤弹性差\指端螺瘪
8 局限性水肿 49 渗液流脂水 38 舌苔黄 皮肤粗厚硬肿
9 身黄 50 肿块圆/软或如 囊状 39 舌苔黄白相间 结节或肿块
10 皮肤色素沉着 51 步态不稳 40 舌苔灰黑 肿块质硬不平
11 肌肤甲错 五、舌象 41 舌苔腻 四、润燥
12 肝掌 1 舌淡红 42 苔剥、少、无 皮肤干燥
13 丝状红缕 2 舌淡红而小 43 舌苔厚 五、疼痛性质
14 指端青紫 3 舌淡白 44 舌苔润滑 痛喜按或按之舒
痛拒按或压痛甚 其它症状：
六、胸腹
脘腹部肿块
小腹部肿块
少腹部肿块
腹内包块
*引自福建中医药大学证基地“中医健康辨识系统”四诊采集
文献综述 慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病的中医药研究进展 摘要：我国慢性乙型肝炎患者约 2000-3000 万例［1］，近年来，非酒精性脂肪性肝病 的发病率逐年上升，慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者在临床上占比增大，临 床医生开始重视对CHB合并NAFLD的研究，目前CHB合并NAFLD的中医病因病机、 辨证分型及中医治疗尚未形成统一明确的共识及指南。本文现对该病的中医药研究进展 进行阐述，为本病的临床和基础研究提供相关参考。
关键词：慢性乙型肝炎 非酒精性脂肪性肝病 中医药 综述
我国慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B, CHB)患者约2000-3000万例［2］,加之代 谢相关脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发病率逐年上升，在亚 洲地区总体患病率为29.62%［3］, CHB与NAFLD两种疾病同时出现在同一个体的情况逐 渐增加，NAFLD 发生在接近三分之一 CHB 患者中［4］。Phunchai Charatcharoenwitthaya 等人［5］研究发现CHB合并NAFLD约占CHB患者的五分之二，与非CHB人群相比，轻 度脂肪肝在CHB患者人群中更为常见［6］。研究发现，CHB合并NAFLD患者抗病毒治 疗病毒学应答率显著低于单纯CHB患者⑺；且加速肝脂肪变性及肝纤维化进展，增加肝 硬化及肝细胞癌的风险［8-12］,是导致死亡率升高的因素之一［13］。因此，CHB合并NAFLD 成为新的研究热点，中医药治疗本病取得一定疗效，本文对该病的中医研究进展概述如 下。
1中医病因病机
CHB 合并 NAFLD 在中医学中并无相对应的病名，根据其临床表现将其归属于“肝 痞”、“胁痛”、“积聚”及“肥气”等相关疾病范畴，不同医家对其病因病机有不同 的看法。张扬［14］等人为CHB合并NAFLD的发生主要与“伏寒”有关，寒邪伏于体内， 寒伏少阴，损伤肾阳，阳不化气，产生痰、湿、瘀等病理产物相互胶结而致本病；赵文 霞教授［15］认为本病是外感湿热疫毒，正气不足，正虚邪盛而发本病，属本虚标实，实为 痰、湿、瘀、毒等病理产物，虚为肝脾肾虚；也有医家［16］认为本病感染毒邪的基础上， 复因饮食不节、嗜食肥甘厚腻或素体脾虚、情志不畅等相合为病，初期以实邪为主，后 期则属虚实夹杂；CHB与NAFLD均可损伤脾胃，运化失调，湿浊内生，蕴于肝胆，肝 胆疏泄失调［17］。汪涛［18］提出“郁证”贯穿慢性肝病发生发展的始终，并认为气机郁滞是 导致 CHB 合并 NAFLD 的主要因素，气郁导致脏腑气血津液传化失常，逐渐形成痰瘀 等病理产物，“痰气胶结而致瘀成虚”，最终形成本病。综上所述， CHB 合并 NAFLD 的病因无外乎外感疫毒或伏邪伤肝，病机多为肝郁气滞、脾失健运，导致痰湿内蕴、瘀 血内生，湿、痰、瘀等病理产物蓄积体内，其中最为关键的是痰湿瘀浊等病理产物淤积 胶着于肝，病性虚实夹杂，病位肝脾或及肾。
2中医辨证分型 不同医家在临床辨证中使用的辨证方法不同，对疾病的认识存在差异，导致大家对
CHB合并NAFLD疾病的辨证分型有着不同的见解，目前尚未对CHB合并NAFLD的 中医分型及诊疗方案形成较为统一标准的指南或专家共识。张瑞霞［19］根据CHB合并 NAFLD 本病的特点将其分为肝郁湿阻、肝脾不调及气虚血瘀三个证型；段雪昭［16］认为 其有肝郁气滞、湿热蕴结、肝郁脾虚、痰浊内阻、脾肾阳虚等中医证型；梁惠卿等人［20］ 则是根据《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年版）》［21］将其分为湿热内结、肝郁脾虚、 瘀血阻络、肝肾阴虚及脾肾阳虚证，并通过研究发现CHB合并NAFLD患者的中医证 型以湿热内结较为多见。总之，目前对本病的中医分型依据停留在参照病毒性肝炎辨证 分型指南或非酒精性脂肪性肝病中西医诊疗指南，缺乏大样本、高质量的中医辨证临床 研究。
3与西医指标关系
段雪昭［16］通过多重线性回归分析，得出CHB合并NAFLD轻（CAP值：240-265 dB/m）、中度（CAP值：265.1-295 dB/m）脂肪病变时湿浊内停证占比最多，而重度脂 肪病变（CAP值：＞295dB/m）则是痰瘀互结证最多。研究发现，不同中医体质之间的 肝功能及血脂水平存在差异［22］；陈惠军［23］等人通过研究中医体质与肝纤维化之间的关 系，发现中医体质与肝纤维化之间存在相关性，某些中医体质甚至可能加速疾病的进展。 杨欣等人［24］利用网络药理学以及分子对接技术从中药对CHB、NAFLD的作用靶点进行 分析，认为黄连可能通过作用于促分裂素原活化蛋白激酶 1、促分裂素原活化蛋白激酶
3、基质金属蛋白酶-3、天冬氨酸蛋白水解酶-3等靶点起到治疗CHB及NAFLD的作用。 目前医学界对本病的中医与现代医学之间关系的研究较少，若要归纳总结出其中的关 系，还需要进行大量的临床相关性研究。
4中医治疗 中医强调整体观念、辨证论治，根据望闻问切四诊采集的资料进行综合分析，对中 药组方进行加减，因人制宜，具有保肝、降血脂、抗炎症及改善肝脏微循环的作用，且 降低了不良反应发生的风险，在治疗CHB合并MAFLD上具有自身的优势。
4.1中药组方
降低患者血脂水平在治疗CHB合并NAFLD中起着重要的作用。詹潇潇［25］认为“痰 湿”是各种代谢成分堆积的统称（以脂质堆积为主），是NAFLD的“标”，治疗应以 化痰祛湿为主。汪涛［18］使用“肝癖I号”膏方联合恩替卡韦治疗此病肝郁脾虚证患者， 在 HBV-DNA 转阴率、降低生化指标等方面都优于单用恩替卡韦，能够有效改善患者临 床症状，且均未发生不良反应；姚向波、杨建辉［26,27］等人研究发现隶属藏药方剂的十味 诃子汤通过改善门静脉、脾静脉内径以及肝厚度等，对肝功能、血脂水平以及肝脏微循 环起到积极的作用；疏肝消脂汤［28］及祛湿活血方［29］也能降低患者血脂的水平、改善肝脏 微循环、降低肝纤维化的进展，并且能够缓解CHB合并NAFLD患者肝区不适、乏力 等临床症状，疗效均优于单用抗病毒药物的对照组，且研究期间未出现明显不良反应。
由此可见，中药组方在促进肝脏循环、降低血脂及改善临床症状等方面具有自身的 优势，且未发现不良反应。在辨证论治、因人制宜的基础上发挥中药组方的疗效是治疗 CHB 合并 NAFLD 的治疗方向之一。
4.2中成药
与中药组方相比，中成药具有携带及服用方便的特点，且研究发现其同样具有改善 肝功能、降低血脂以及抗纤维化的作用。肝苏胶囊能够改善CHB合并NAFLD患者的 氧化应激紊乱，改善肝功能，同时能够抑制乙肝病毒的复制，降低患者的血脂水平，具 有保肝健脾的作用［30］；郭梦［31］通过研究发现肝爽颗粒在临床疗效上与肝苏胶囊相似，不 仅能有效降低CHB合并NAFLD患者的受控衰减参数（CAP）值，还可以明显改善患 者肝纤维化、降低肝脏硬度值，具有保肝及抗纤维化的作用。说明中成药在治疗CHB 合并NAFLD时，同样具有降血脂、改善肝纤维化等作用，且方便携带与服用，可作为 临床用药选择之一。
5总结与展望
CHB合并NAFLD的发病率出现逐年上升的趋势,其治疗效果及预后较单纯的CHB 患者差，单一西医治疗本病疗效不佳。中药以其多靶点、多环节、多通道的作用特点在 临床治疗中取得一定的治疗效果，然临床设计存在诸多问题，缺乏高质量临床研究文章， 影响研究结果的准确性。目前CHB合并NAFLD缺乏中医辨证的客观化研究，且鲜见 中药治疗本病的作用靶点及西医作用机制的研究。规范准确的中医辨证是中医临床治疗 的核心基础， CHB 合并 NAFLD 的中医病因病机及辨证分型尚未有统一的标准，如何对 本病进行中医辨证仍是目前研究的关键。中医证型的辨证方法多，比如气血辨证、八纲 辨证、三焦辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，证型的研究较为复杂，而证型的本质无 非是证素的不同，朱文峰教授提出的“证素”辨证，为本病提供了辨证指导思想，建立 “证候－证素－证名”的辨证新体系，驭繁为简，可能在辨识证候的相兼错杂和轻重缓急 上起到执简驭繁的作用。
参考文献
[1]LIU J, LIANG W, JING W, et al. Countdown to 2030: eliminating hepatitis B disease, China[J]. Bull World Health Organ, 2019,97(3): 230-238.
[2]王贵强，段钟平,王福生，等.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(01):9-32.
[3]LI J, ZOU B, YEO Y H, et al. Prevalence, incidence, and outcome of non-alcoholic fatty liver disease in Asia, 1999-2019: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2019,4(5): 389-398.
[4]MACHADO MV, OLIVEIRA A G, CORTEZ-PINTO H. Hepatic steatosis in hepatitis B virus infected patients: meta-analysis of risk factors and comparison with hepatitis C infected patients[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011,26(9): 1361-1367.
[5]CHARATCHAROENWITTHAYA P, PONGPAIBUL A, KAOSOMBATWATTANA U, et al. The prevalence of steatohepatitis in chronic hepatitis B patients and its impact on disease severity and treatment response[J]. Liver Int, 2017,37(4): 542-551.
[6]FAN J G, KIM S U, WONG V W. New trends on obesity and NAFLD in Asia[J]. J Hepatol, 2017,67(4): 862-873.
[7]ZHU Y, YANG Q, LV F, et al. The Effect of Hepatosteatosis on Response to Antiviral Treatment in Patients with Chronic Hepatitis B: AMeta-Analysis[J]. Gastroenterol Res Pract, 2017,2017:1-12.
[8]何伟锋.研究慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者的肝组织纤维化水平与脂质负荷的关系
[J].名医,2020(09):58-59.
[9]CHOI H, BROUWER W P, ZANJIR W, et al. Nonalcoholic Steatohepatitis Is Associated With Liver-Related Outcomes and All-Cause Mortality in Chronic Hepatitis B[J]. Hepatology, 2020,71(2): 539-548.
[10]MAK L Y, HUI R W, FUNG J, et al. Diverse effects of hepatic steatosis on fibrosis progression and functional cure in virologically quiescent chronic hepatitis B[J]. J Hepatol, 2020,73(4): 800-806.
[11]LEE Y B, HA Y, CHON Y E, et al. Association between hepatic steatosis and the development of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B[J]. Clin Mol Hepatol, 2019,25(1): 52-64.
[12]CHAN A W, WONG G L, CHAN H Y, et al. Concurrent fatty liver increases risk of hepatocellular carcinoma among patients with chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol Hepatol,2017,32(3):667-676.
[13]PAIK J M, GOLABI P, YOUNOSSI Y, et al. Changes in the Global Burden of Chronic Liver Diseases From 2012 to 2017: The Growing Impact of NAFLD[J]. Hepatology, 2020,72(5): 1605-1616.
[14 ]张扬,扈晓宇，杨芳.温肾方治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝炎的随机对照临床研究J].中 华中医药杂志,2018,33(05):1975-1978.
[15]赵晴.消脂护肝胶囊联合恩替卡韦治疗慢乙肝合并脂肪肝临床观察[D].河南中医药大学,2018.
[16]段雪昭.慢性乙型肝炎合并NAFLD其FAI的相关因素研究[D].湖南中医药大学,2018.
[17]张雪,马国俊.当飞利肝宁胶囊治疗慢性乙肝合并非酒精性脂肪肝临床观察[J].新中 医,2015,47(09):91-92.
[18 ]汪涛.恩替卡韦联合肝癖I号膏方治疗肝郁脾虚痰湿内蕴型慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝临 床疗效观察[D].广西中医药大学,2017.
[19]薛敬东.张瑞霞治疗肝炎后脂肪肝的经验J].陕西中医,2000(06):264-265.
[20]梁惠卿,连开伟,陈少东,等.慢性乙型病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病中医证型及相关指标分 布特点J].中国中西医结合杂志,2020,40(05):535-539.
[21]病毒性肝炎中医辨证标准(2017年版)[J].中西医结合肝病杂志,2017,27(03):193-194.
[22]孙华胜.合并非酒精性脂肪性肝病的慢性乙型肝炎患者中医体质分布规律及相关指标的临床研究
[D].福建中医药大学,2020.
[23]陈惠军，韩艺瑜.慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者中医体质与肝纤维化程度关联性研究J]. 重庆医学,2020,49(S01):148-150.
[24]杨欣,李亚辉,沙宗阁,等.基于网络药理学及分子对接技术分析黄连防治乙型肝炎与非酒精性脂肪 肝的分子机制[J].医药导报,2020,39(03):275-280.
[25 ]詹潇潇，梁惠卿,唐金模.基于“痰湿”理论谈非酒精性脂肪性肝病的中医治疗J].中西医结合肝病杂 志,2020,30(01):90-92.
[26]姚向波,尹毅,周筱燕.十味诃子汤散联合恩替卡韦治疗老年慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝的 临床研究[J].现代中药研究与实践,2017,31(06):72-76.
[27]杨建辉,杨柳青,许增佳,等.替诺福韦酯联用十味诃子汤散对慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患 者肝功能的影响[J].世界中医药,2019,14(09):2420-2423.
[28]蒋厚勋.疏肝消脂汤治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝49例[J].河南中 医,2015,35(05):997-999.
[29]沈震,费新应,刘旭东.祛湿活血方对慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者抗病毒疗效的影 响[J].湖北中医杂志,2015,37(08):38-39.
[30]樊橡伟，胡勃，王向阳.肝苏胶囊联合水飞蓟宾胶囊治疗非酒精性脂肪肝合并慢性乙肝临床研究J]. 陕西中医,2019,40(02):160-162.
郭梦.肝爽颗粒联合谷胱甘肽治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝的临床疗效[D].吉林大 学,2020.
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