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应用医学美容观念修复面部损伤的临床分析
发布时间：2023-10-30 15:50
1.病例来源
1.1一般资料
收集的病例资料为河北医科大学第一医院烧伤整形科 2014 年 12 月 -2020年 6 月收治的面部皮肤软组织损伤患者共62例，其中男性45例， 女性17例，年龄为1-55岁，平均年龄（25.27±14.62）岁；同时还收集河 北医科大学第一医院急诊外科2016年4月-2020年5月诊治的面部皮肤软 组织损伤患者共 21 例，其中男性 15 例，女性 6 例，年龄为 5-57 岁，平 均年龄（28.90±14.86）岁。从所有病例资料来看主要受伤部位在下颌部、 嘴唇、脸颊、鼻部及鼻周、眼周、耳部、额部等。受伤原因主要有：车祸、 摔伤、砸伤、打伤或其他原因致面部外伤。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：（1 ）符合面部皮肤损伤的诊断标准；（2 ）无手术禁忌症 者；（3）无精神类疾病及沟通无障碍者。
排除标准：（1 ）合并严重脏器（颅脑、心脏、肺、肝、肾等）功能受 损的患者；（2）生命体征不平稳者；（3）合并糖尿病、营养不良、凝血 功能异常、代谢功能异常、恶性肿瘤及严重的系统性疾病等；（4）行放、 化疗或长期服用激素类药物者；（5）未能按时随访成功者。
2.方法
2.1术前准备 所有符合标准纳入研究的患者入院后均先监测生命体征，并行查体及 相关检查，确定患者的生命体征平稳，无危及生命的因素。然后快速且详 细询问患者的受伤时间、受伤原因、受伤地点及受伤的经过，进一步询问 患者的既往史、个人史、婚育史及家族史。对伤口先行简单探查并包扎处 理，并急查头颅CT、抽血化验等，明确患者有无面部骨折、传染病及凝 血功能异常。如有合并颅脑、心肺、肝肾等重要脏器及胸腔、腹腔等重要 部位的损伤，优先行重要部位的治疗，以抢救患者生命为首要任务，待患 者病情允许后再行面部清创缝合术。向患者及其家属详细交代病情及手术 风险并签署知情同意书，安抚患者紧张情绪，做好充分的术前准备。对于 在伤后6-8小时的伤口行I期清创缝合，对于超过6-8小时但伤口无明显 感染，由于面部血运丰富，抗感染能力较强，也可行I期清创缝合。本研 究中，所有患者均采取I期清创缝合，对于就诊于烧伤整形科的患者，采 取医学美容修复观念进行手术治疗，将这组病例资料设定为本次研究的观 察组；对于就诊于急诊科的患者，采取传统的外科清创缝合术，将这组病 例资料设定为本次研究的对照组。
麻醉方式的选择：大部分患者为单纯面部损伤，可行局部麻醉，所用 局麻药为1%-2%盐酸利多卡因（山东华鲁制药有限公司，规格：5ml/0.1g, 批准文号：国药准字 H37022147）+1：100000-1:200000U 盐酸肾上腺素 （天津金耀药业有限公司，规格：lml/lmg，批准文号：国药准字 H12020526）,对于相对较复杂的创面或者因年龄较小，局部麻醉下难以 配合的患者行全身麻醉。利多卡因中加用适当浓度的肾上腺素可使局部小 血管收缩，减轻术中出血，利于手术操做。
2.2手术过程
①对两组患者均先进行伤口周围皮肤的处理，将伤口用无菌纱布覆 盖，用肥皂水对伤口周围皮肤进行 2-3次清洗，去除皮肤表面的污物及血 迹，再用生理盐水（石家庄四药有限公司，规格：500ml,批准文号：国 药准字H13023200）反复冲洗2-3遍，最后用无菌纱布蘸干伤口周围皮肤。
②消毒铺单：用0.5%碘伏（上海利康消毒高科技有限公司，规格： 500ml）消毒伤口 2-3遍，消毒范围为伤口周围15cm，再铺无菌单。
③将配制好的局麻药在伤口周围均匀注射行局部浸润麻醉；如果需要 采取全身麻醉，往往在手术第一步操作之前，先由麻醉师对患者进行全身 麻醉。
④清创：麻醉成功后，用0.5%碘伏、3%过氧化氢消毒液（石家庄市 长安福利药化厂，规格：500ml）及生理盐水轮流再次对伤口进行彻底冲 洗，一般进行 2-3 遍，用无菌纱布蘸干伤口。仔细探查伤口，清除伤口内 所有异物，彻底止血，剪除伤口处的失活组织，保留正常组织，对于创缘 不规整，皮缘碾挫严重的患者，适当修剪创缘的患者。对于观察组患者， 在修剪创缘时，要充分考虑皮肤张力松弛线（英文缩写RSTL）。
⑤缝合：本次研究所涉及的患者均可行直接缝合，无需采用局部皮片 移植或皮瓣移植术。
观察组应用整形美容缝合技术，选用小号缝合针，在缝合深层组织时， 根据伤口情况选择5-0或者6-0的可吸收缝合线，按解剖结构分层间断缝 合，每一层组织对合整齐，达到充分减张的目的，将张力均匀的分布在真 皮层下，使真皮层及表皮层可在无张力状态下自然对合，缝合表皮时，选 用6-0或者7-0不可吸收缝合线间断缝合，对于较短的伤口，可以使用医 用组织胶水粘合。缝合完毕后再次消毒皮肤，最后用无菌纱布包扎固定。
对照组应用传统缝合方法，选用角针，缝合线选用2-0或3-0的不可 吸收缝合线，行全层间断缝合，缝合完毕后再次消毒皮肤，最后用无菌纱 布包扎固定。
2.3术后处理
两组患者在受伤后24小时内均行破伤风抗毒素（TAT）（江西生物 制品研究所，规格：1500IU/0.75ml/支，批准文号：国药准字S10970021） 皮试，如果皮试结果阴性，行 TAT 肌肉注射，如果阳性，则注射破伤风 免疫球蛋白（华兰生物工程股份有限公司，规格：250IU/2.5ml/支，批准 文号：国药准字S20023036）。根据伤口情况，每隔1-2天换药，5-7天 拆线。
观察组患者在拆线 3 天后，开始给予外用复方肝素钠尿囊素凝胶 （Merz Pharma GmbH & Co.KGaA （德国），商品名：康瑞保，规格：10g， 批准文号：H20150555）抑制瘢痕增生治疗，持续用6个月以上，对于易 压迫的部位，联合进行弹力套压力治疗。
对照组患者在术后未行抑制瘢痕增生治疗。
3.观察指标
3.1瘢痕发生率：通过随访患者，根据温哥华瘢痕量表（英文缩写VSS,见 表 1）进行打分，若分值大于或等于 5 分，则定义为存在瘢痕发生的情况。 通过计算分值进行统计学分析。
3.2术后伤口感染率：伤口感染的诊断标准为：①伤口周围有红、肿、热、 痛或有脓性分泌物；②伤口分泌物细菌培养结果阳性。上述两条具备其中 任意一条即可诊断为伤口感染。根据诊断标准，判定发生感染的例数，进 行统计分析。
3.3患者满意度：通过电话随访患者，分为满意、比较满意和不满意，统 计后计算得出满意度。
表1温哥华瘢痕量表（VSS）
Table 1 Vancouver Scar scale
参考指标 评分细则 分数
色泽 颜色与周围正常皮肤颜色近似 0分
色泽较浅 1分
混合色泽 2分
色泽较深 3分
血管分布 颜色与周围正常皮肤颜色近似 0分
肤色偏粉红 1分
肤色偏红 2分
肤色呈紫色 3分
厚度 和周围正常皮肤厚度相同 0分
高出正常皮肤小于等于2mm 高出正常皮肤大于 2mm 且小于或等于 5mm 1分
2分
高出正常皮肤大于5mm 3分
柔软度 正常 0分
柔软的（在最小压力下皮肤能变形） 1分
柔顺的（在压力下皮肤能变形） 质硬的（不能变形的，呈块状，对压 力有对抗阻力） 2分
3分
弯曲的（如绳状，瘢痕伸展时会退缩）
挛缩的（瘢痕永久性短缩导致残废与扭 曲） 4分
5分
疼痛 无痛 0分
偶尔或轻微疼痛 1分
需要药物控制疼痛 2分
瘙痒 无 0分
偶尔或轻微瘙痒 1分
需要药物控制瘙痒 2分
说明：必须采用专用玻片按压搬痕2秒后再观察。最低分为0分，最高分
为 18 分，所得分数越高提示瘢痕情况越严重，反之，则越轻。
4.统计学方法
采用SPSS25.0软件进行数据分析，计量资料采用均数土标准差（X土s） 表示，采用t检验，计数资料采用率（％）表示，采用X2检验或Fisher确 切概率法检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
结 果
1.两组患者在性别、年龄分布上无统计学差异（P>0.05）具有可比 性。（见表2 和表3）
表 2 两组患者的性别差异比较
Table 2 Gender comparison between the two groups
性别
组别 男 女 合计
对照组 15 6 21
观察组 45 17 62
合计 60 23 83
表3两组患者的年龄差异比较
Table 3 Age comparison between the two groups
组别 平均年龄 例数
对照组 28.90土14.86 21
观察组 25.27土14.62 62
2.两组患者的伤口瘢痕发生率比较 两组患者均在伤口愈合后半年左右进行随访，统计得观察组患者的瘢 痕发生率为 6.45%，对照组患者的瘢痕发生率为 28.57%，结果，观察组
明显低于对照组，经卡方检验分析差异有统计学意义（户＜0.05）。（见 表 4）
表4 两组患者的伤口瘢痕发生情况比较
Table 4 Comparison of wound scar occurrence between the two groups
组别 存在明显瘢痕 无明显瘢痕 合计 瘢痕发生率（%）
对照组 6 15 21 28.57
观察组 4 58 62 6.45
X2值 5.306
P值 0.021
3.两组患者的术后伤口感染发生率比较
两组患者统计得观察组患者的伤口感染率为0%，未出现感染病例， 对照组患者的伤口感染率为14.29%，结果可见，观察组明显低于对照组 经Fisher确切概率法分析差异有统计学意义（户＜0.05）。（见表5）
表5 两组患者的伤口感染发生情况比较
Table 5 Comparison of wound infection occurrence between the two groups
组别 存在伤口感染 无感染 合计 感染发生率（%）
对照组 3 18 21 14.29
观察组 0 62 62 0
P值 0.014
4.两组患者的满意度比较
两组患者随访统计得观察组患者的满意率为 96.77%，对照组患者的 满意率为 85.71%，观察组高于对照组，经 Fisher 确切概率法分析差异无 统计学意义（P＞0.05）。（见表6）
表 6 两组患者的满意度情况比较
Table 6 Comparison of satisfaction between the two groups
组别 满意度 合计 满意率(满意+比
较满意)(%)
满意 比较满意 不满意
对照组 15 3 3 21 85.71
观察组 58 2 2 62 96.77
P值 0.100
两组患者观察指标比较
120
96.77
图 1 两组患者观察指标对比(%)
Figure 1 Comparison of observation indicators between the two groups
因创伤引起的面部软组织损伤一直以来都是整形外科医生和其他外 科医生在急诊科常见的情况。在现代社会中，随着电动车、汽车等交通工 具的普及，创伤始终发生在我们身边。如今，创伤已成为影响人民身体健 康及生活质量的重要因素。据国外研究员 Huelke 统计［4］，在所有创伤类 别中，面部组织损伤的发病率占60%，这一比例占比最高。面部是人体最 明显的外露部位，也是人体魅力的集中表现区域，虽然面部损伤很少危机 患者的生命，但损伤可能较复杂，不仅会对患者的面部功能及外观产生影 响，还会对患者的心理产生不良影响。有研究表明［5］，与非面部损伤的患 者相比，面部损伤患者发生焦虑和抑郁的概率更高，严重者可能会引起患 者心理障碍。另一项研究表明［3］，面部损伤后外观不佳者在人际交往中往 往存在自卑心理，最常见的反应之一是减少社会交往活动，而且与正常人 相比，面部损伤者在婚姻中发生家庭矛盾的概率相对更高。有学者研究发 现［6］，不同种族、不同社会背景或不同经济条件的人都对不正常和正常的 面部外观有明显的刻板印象，当人们认为个人有美丽的面部特征和外表上 的吸引力时，这部分人在社交场合、就业面试和心理上都被认为是更加积 极的。
面部损伤后，由于面部组织血运丰富，往往出血较多，同时还伴有局 部疼痛、肿胀等不适感，容易引起患者的紧张、恐惧及焦虑感，尤其是儿 童，患者第一时间常就诊于急诊外科诊治，急诊外科医师的处理通常会采 取快速止血及彻底清创，争取在最短的时间内完成伤口封闭，这样也有利 于缓解患者的紧张情绪。传统外科清创缝合术的优点是快速、高效，但缺 点是由于全层皮肤组织缝合，缝合所采用的缝合针较粗大且缝合线常为普 通丝线，相较于分层美容缝合而言，术后瘢痕发生率更高甚至导致面部畸 形，需再行整形修复手术，这样会增加手术难度，同时会给患者增加心理 负担及经济负担。
本研究表明，医学美容观念修复面部损伤相较于传统外科清创缝合术 而言可以明显降低术后瘢痕发生率，降低术后感染发生率，达到更加美观 的目的，其原因在于医学美容观念修复面部损伤要求：
1.精细彻底的清创：研究发现［7］，单纯的面部软组织损伤应该争取尽 快封闭，软组织损伤的早期修复，即使是在伴随严重其他损伤的情况下， 也与术后面部美观效果的改善有关。所以尽早行彻底伤口清创非常重要。 理想情况下，伤口的封闭应在受伤后8 小时内完成。在损伤后8 小时内， 伤口内细菌尚未大量繁殖，大部分细菌存在于损伤组织的表面，此时更有 利于清除细菌。但是由于面部血运较丰富，抗感染能力较强，故面部伤口 的I期缝合原则上可延长至伤后48小时内。清创原则是：①伤口用生理 盐水、3%双氧水及0.5%碘伏三种液体轮流冲洗，冲洗时注意翻开皮瓣及 深层组织，并按照由浅入深的顺序，避免遗留死腔，彻底清除所有异物， 包括碎片、碎玻璃以及细小的沙粒等，观察有无活动性出血或渗血，少量 渗血可行用无菌纱布局部行压迫止血，如有血管损伤可用双极电凝镊止 血，最终达到彻底的止血［8］;②修剪伤口边缘皮肤及皮下组织，仔细观察 有无失活组织，在去除坏死及失活组织的同时，应尽可能保留原位组织， 避免去除过多。本研究结果发现，观察组瘢痕发生率明显低于对照组，表 明通过行精细彻底的清创不仅可减轻患者的疼痛，而且有利于伤口的早期 愈合，降低术后瘢痕及畸形的发生率。
若清创不彻底，伤口内残留的异物不仅会引起伤口感染，而且异物本 身会对伤口正常组织产生炎性刺激，血液又是各种微生物良好的培养基， 会导致微生物的大量繁殖。有研究表明［9］，炎症是伤口愈合过程中正常的 一部分，一定数量的细菌定植有可促进伤口的愈合，另一项研究表明，在 正常伤口愈合过程中，细菌确实在一定程度的炎症反应方面发挥了重要作 用。亚感染水平的细菌似乎可以加速伤口愈合和肉芽组织的形成，中性粒 细胞、单核细胞和巨噬细胞的浸润增加，前列腺素E2水平增加，胶原蛋 白形成增加［10］。然而，细菌往往会大量繁殖，从而释放大量的内毒素、外 毒素及蛋白水解酶，这些物质综合作用引起细胞因子的生物学效应及自由 基损伤，致使组织水肿出血、脓性分泌物增多及蛋白质水解，使肉芽组织 生长充填伤口变慢或因肉芽的过度增生严重影响上皮的形成［11］，最终导致 伤口修复时间延长。本次研究证实，观察组术后感染发生率明显低于对照 组，说明通过医学美容观念修复面部损伤，要求医师通过使用整形美容科 专用器械对伤口进行更加精细彻底的清创，可明显降低术后感染发生率。
2.根据伤口情况选用合适的缝合针及缝合线：手术缝合线的作用是通 过缝合针将损伤后的组织重新连接在一起，从而促进手术或创伤后引起的 伤口的闭合和愈合，最终能够达到愈合和美观的目的。医用的缝合材料种 类繁多，主要类型包括可吸收的和不可吸收的。《美国药典》将两种类型 缝线定义为：可吸收缝合材料一般在 3 个月内失去全部或大部分的抗张力 强度;而能保持大部分初始抗张力强度超过2-3个月的是不可吸收的［12］。 可吸收型缝合线通常用于缝合手术或伤口深层组织，不可吸收型缝合线通 常用于缝合皮肤，最终会被拆除，部分情况下，也可能会用于缝合需要长 时间支撑的深层组织［13］。在实际临床工作中，没有任何一种缝合线能够适 用于所有的手术要求，临床医师必须针对患者的具体情况选择适合此次手 术的缝合线。缝合线的选择主要取决于受伤部位、伤口缝合所涉及的组织 层数、伤口的张力、缝线的深度、组织是否有水肿、预期的缝线去除时间、 缝线是否有足够的张力和引起缝线反应的程度等因素［14］，甚至还需考虑患 者的年龄和家庭经济条件。应用医学美容观念修复面部组织损伤的患者在 缝合时选用5-0、6-0或7-0的可吸收型缝合线缝合深层组织，再用6-0或 7-0的不可吸收型缝合线缝合皮肤，大部分可吸收型缝合线可在两个月或 者三个月左右完全吸收降解，对组织产生的刺激较小，不利于瘢痕组织的 形成；缝合针应选择小针，以至于不会在皮肤上遗留明显的针眼瘢痕，可 达到美观的目的。现在由于外科手术量的增多，医疗器械公司研发出许多 手术缝合线的替代品，如钉皮钉，胶水和胶条等，这些产品有时不能达到 缝合伤口时缝合线所提供的稳定性和灵活性［14］，因此缝合线和缝合针在外 科手术中具有无可替代的作用。本研究结果证明，应用型号更加细小的缝 针和缝线美容缝合的观察组的瘢痕发生率明显低于应用传统方式修复伤 口的对照组的瘢痕发生率，充分证明，在选取缝针和缝线上对伤口后期瘢 痕的形成有密切的关系。
3.对伤口按照解剖关系行分层减张缝合：伤口处皮肤张力大小和伤口 的愈合及术后瘢痕的形成有着非常紧密的关系。伤口愈合的最终目标是恢 复器官的全部结构和功能，这一过程已被研究证明是由化学因子和皮肤张 力大小调节的［15, 16］。身体不同部位的皮肤张力大小不同，而且相对于正常 静息状态下的皮肤而言，伤口愈合过程中皮肤张力会增大［17］。在瘢痕增生 的过程中，皮肤张力较大的部位显示瘢痕增生的发生率增加［18］。有资料表 明［19］，在临床上，通过降低皮肤张力的大小对预防和治疗瘢痕有效，但对 组织再生无效。因此，在手术中，医生可以通过分层减张缝合，减少瘢痕 形成。另外，有研究表明［20］，瘢痕组织中的炎症是持续性和局限性的，主 要局限于皮肤真皮的网状层。真皮网状层内存在着血管快速形成及胶原蛋 白堆积，因此，瘢痕的形成可归结于真皮网状层损伤后伤口异常愈合的过 程。另一项针对人类志愿者的临床研究发现［21］，皮肤损伤后必须达到真皮 网状层，才会引起炎性瘢痕的形成。
本次研究证明，观察组应用医学美容观念进行修复，采取分层减张缝 合，可明显降低瘢痕发生率。缝合时由深层组织至浅层组织，严格按照面 部解剖结构逐层对合，尽最大可能达到解剖学复位，不留死腔，缝合时将 张力均匀散布在真皮深层及皮下层，从而降低真皮层的张力，因此，伤口 边缘表皮可以在非常小的张力甚至无张力下自然结合，这样缝合后使伤口 边缘皮肤更加自然，真皮层张力达到最小。
4.手术过程中要充分考虑皮肤松弛张力线(英文缩写RSTL)及皱纹 线：1984年由Borges提出了 RSTL［22］，松弛的皮肤张力线是表示皮肤在 静息状态时恒定张力的方向，象征着皮肤表面张力的分布，其并不完全与 皱纹线、表情线、肌肉收缩或关节运动形成的脊和沟重合［23］。伤口或手术 切口沿着松弛的皮肤张力线(RSTL),也就是通常所说的“皮肤紧张线”越 多，就越能达到更好的功能和美容效果，这就是研究这些线条的重要之处 ［23］。如果伤口或手术切口方向与RSTL方向平行或者重合，意味着伤口所 受张力相对较小，术后瘢痕不明显甚至无瘢痕。因此，RSTL可以作为评 估术后瘢痕及设计手术切口的重要参考依据［24］。针对不规则的伤口，可采 用“Z”字或“W”字成形术还有Y-V/V-Y成形术。在对伤口进行修剪、延长 或各种改型时，要充分考虑皮肤张力松弛线，通过灵活调整，最大化使切 口与RSTL方向达到平行或者重合，这样可降低瘢痕形成的概率。理想的 瘢痕是扁而平的，沿着RSTL及皱纹线的方向，并且与周围皮肤有良好的 颜色匹配，而且皱纹线对瘢痕能起到很好的隐藏作用。本次研究中，观察 组在修复过程中充分考虑皮肤张力松弛线及皱纹线可以获得美容效果，达 到患者的满意。
5.操作过程中应尽量轻柔，避免“暴力”操作，避免钳夹皮肤，达到微 创的效果：手术过程本身就是对正常组织的“二次损伤”，这种损伤同样也 会对患者产生不利影响，关系到术后并发症的发生率及预后的情况［25］。因 此，手术医生要通过熟练的手术技巧尽可能将这种损伤降低到最小，避免 对组织及细胞形成二次损伤，有利于伤口的快速愈合，减轻术后瘢痕增生。 医学美容观念修复面部损伤要求手术医师：①使用整形美容科专业的手术 器械进行清创缝合，②整个手术过程中要对正常组织轻柔操作，采取钝性 分离组织，③在止血操作时，对于小的出血点，可使用无菌纱布压迫止血, 对于明显的血管破裂出血，应用小止血钳单独对血管钳夹后再使用双极电 凝镊进行点状止血，避免钳夹过多的周围正常软组织，防止因过度钳夹组 织，导致正常组织缺血、坏死，进而影响伤口的愈合［26］。④打结时应注意 松紧适宜，过紧会导致组织缺血，过松会导致组织对合不良，甚至遗留腔 隙，均会影响愈合。
6.伤口愈合后积极行预防瘢痕增生：伤口愈合的必然结果是瘢痕的形 成，瘢痕的美学外观是评价手术效果的最重要的标准。对于任何伤及皮肤 真皮层尤其是真皮网状层的伤口，更是一种生理和不可避免的结果，因此， 除外表皮损伤，几乎所有类型的伤口均会有一些瘢痕的残留［27］。为保证手 术最佳的美容效果，最佳的处理方法除外上述6 个关键条件外，积极外用 抑制瘢痕增生的药物和压力治疗是临床中预防瘢痕形成最常采取的措施 ［28］。本研究观察组瘢痕发生率明显低于对照组，表明医学美容观念修复面 部外伤通过术后积极行抑制瘢痕增生治疗，可明显降低术后瘢痕的发生 率，达到更佳的面部外观。
压力治疗是通过限制瘢痕组织的血液、氧气和营养成分的供应和增加 了细胞凋亡而导致胶原合成减少。目前，关于压力的持续时间大多数基于 经验观察，主张在瘢痕仍然活跃的情况下，持续压力 20-25mmHg(1 mmHg=0.133kPa)至少18-24h，并且至少坚持使用6个月以上［29, 3°］。
常用的外用药物有：硅酮类凝胶、瘢痕贴及喷雾剂。硅胶薄膜的作用 机制尚未明确阐明，目前仍存在争议。一些早期和最近的研究表明，硅酮 类药物可能通过减少成纤维细胞诱导的胶原沉积而起作用，还可导致纤维 化细胞因子的下调，成纤维细胞收缩减少［30］。硅胶可对细胞产生水合作用， 从而抑制成纤维细胞的增殖及胶原的沉积。
对于已经形成瘢痕组织后，可以通过局部注射激素、博来霉素、5- 氟尿嘧啶(5-FU)等，除外还有各种研究表明，局部注射A型肉毒毒素可以 改善面部瘢痕的治疗效果，它通过引起暂时性肌肉麻痹来起作用，减少伤 口边缘的张力矢量，帮助伤口愈合［31］。此外还有冷冻疗法、放射治疗、激 光治疗以及最终可通过外科手术治疗来改善。临床上，被证实有效的预防 和治疗瘢痕的手段有很多，想要达到最佳的外观，必须采取综合治疗手段 ［28］。在最初的创伤，一个强大的炎症级联反应被激发，因此，抑制炎症反 应是减少瘢痕形成的主要方法［30］。许多方法可以在不同水平的途径上抑制 炎性级联反应，有必要使用多种治疗方案来阻断炎症途径和其他导致瘢痕 形成的途径，这些方法包括抑制炎症反应的上下游靶点，并控制其他瘢痕 形成的机制，如切口感染、伤口张力、细胞信号传导、胶原代谢以及成纤 维细胞的迁移和增殖等。
本研究通过对纳入符合研究标准的面部损伤的病例进行研究分析后 发现，应用医学美容观念修复面部损伤的患者术后瘢痕发生率明显低于应 用传统方法修复面部损伤的患者，经统计学分析后得出差异有统计学意义 （P<0.05）,证明医学美容观念修复面部损伤可明显改善外伤后的愈合 效果，通过精细清创，同时在操作过程中注意手法轻柔，避免“暴力”操 作，在缝合时使用型号更加细小的缝针和缝线，并且充分考虑RSTL,采 取分层减张缝合，将张力均匀散布在真皮深层及皮下层，术后积极采取抑 制瘢痕增生治疗，可明显降低瘢痕发生率，改善外伤后的愈合效果，达到 更佳的外观。
本研究中观察组术后伤口感染发生率明显低于对照组，差异有统计学 意义（P<0.05），证明在两组患者均未使用抗炎药物的前提下，应用医 学美容观念修复面部损伤通过严格的无菌操作原则，更加精细彻底的清 创，将失活的组织、伤口内异物及细菌彻底清除，可明显降低术后感染发 生率。而且瘢痕组织的形成也与伤口的感染之间存在着紧密的联系，感染 的伤口更容易引起瘢痕的形成。
另外，在患者的满意度方面，虽然经统计分析后发现，两组之间的差 异无统计学意义（P>0.05）,但研究结果提示应用医学美容学方法修复 面部损伤的患者具有相对较高的满意度。因此说明，面部损伤后应用医学 美容缝合技术及美容观念修复面部外伤能明显降低瘢痕发生率及术后伤 口感染率，可有效改善患者受伤后的面部外观，使得患者满意度提高，增 加患者融入社会的信心。
本研究存在的局限性：
1.由于本研究属于回顾性研究分析，无法避免出现偏倚，且在随访过 程中，由于患者个体主观差异较明显，会对统计数据产生影响，需借助更 加客观的数据来反应研究的有效性;
2.本研究纳入观察指标不够全面，还需纳入更多的指标来进一步论证 结果的有效性;
3.本研究涉及的样本量较少，难以避免个体间的差异，还需长期多病 例的研究;
4.本研究为单中心研究，无法避免出现偏倚，还需进行多中心研究及 更长时间随访。
结 论 应用医学美容修复观念综合治疗面部损伤可显著降低瘢痕发生率，降 低术后感染发生率，更能达到患者的满意，最终可达到功能和美观的双重 修复，治疗效果确切，值得在临床上广泛推广。
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综述
头部皮肤缺损的治疗进展
头部皮肤因为长期暴露在外界环境中，极易导致其损伤，如果头部皮 肤因创伤或恶性肿瘤切除等因素而被破坏，暴露的颅骨可能会引起严重感 染及潜在的并发症，甚至危及患者的生命安全。故及时修复损伤至关重要 ［1］。同时头部作为人体美观和个性化的直接体现，往往会因为损伤后的修 复效果不佳而给患者带来严重的心理甚至精神影响。因为头皮具有其生长 头发的特殊性，及头部位置的特殊性，若处理不当可直接影响头部修复后 的效果及导致瘢痕残留或瘢痕增生，从而导致局部秃发，这样会明显给病 人增添心理负担，严重者可能会有心理上的障碍出现。因此医生在术前制 定优良的修复方法对于患者显得尤为关键。头部皮肤缺损作为烧伤整形外 科较为常见的一类疾病，相比较于其他部位，具有出血量大等特征，修复 难度也较大。烧伤及创伤后引起的瘢痕性秃发、头皮撕脱伤、头皮肿瘤切 除、感染、工伤、打架斗殴等原因引起的头皮缺损在临床上常见［2］。传统 的修复及缝合技术可能会引起明显的瘢痕增生，由于病人来院第一时间急 诊处理伤口往往以抢救生命及恢复患者的功能为主，但伤口的整形美容缝 合技术也常常会被忽视，最终导致修复效果不尽如人意，影响患者自信心， 严重者可能引起医疗纠纷［3］，导致患者满意度较低。与之前相比，现阶段 我国医疗技术水平已经有了大幅度提高以及国人生活水平也在不断提高， 患者对头部以及头发的美观度有了更高的要求，不但要求损伤修复的有效 性，同时还要求达到较好的美容效果，留有最小化的瘢痕，同时医生在治 疗过程中也更加注重美学要求。而联合美学观念修复头皮缺损可以同时达 到恢复功能和美观，使遗留的瘢痕最小化，从而降低修复后瘢痕性秃发的 发生率，降低了患者的心理上的影响，达到了更好的治疗效果。范鹏举等 人认为［4］，在烧伤整形外科的手术过程中，决定术后美观度的一项非常重 要的工作就是缝合术。因此，没有整形美容缝合的支持，术后瘢痕增生明 显，修复效果相对较差。本人就美容观念在头部皮肤缺损修复中的应用进 展作如下综述。
1.头部皮肤的特性
头皮组织相比较与人体其余部位的皮肤厚实而坚韧，头皮的主要功能 是承载头发。头皮组织结构有五层：皮层、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱 膜下疏松结缔组织及骨膜组成，覆盖在头皮最外层的是表皮层，具有其特 殊之处，就是密而厚，其内含有丰富的血管及大量的毛囊，因此头部伤口 往往愈合速度较其他部位快。头皮的组织结构中，最容易分离的层面在帽 状腱膜下疏松结缔组织层，头皮撕脱伤往往发生在此层，而且头部手术也 常常在此层进行。由于头皮比其余部位血运丰富，故在外伤后或是在手术 中，往往出血量较多，良好的止血是手术成功的关键。头皮毛发向下倾斜 生长，手术切口应与毛发生长方向平行。垂直皮肤切口在头皮手术中是不 可取的。否则，会破坏更多的毛囊，增加切口区域的秃发面积，极大影响 患者的美观。
在皮肤的组织分层结构中，对皮肤的生物力学和结构特征起重要决定 作用的是皮肤的真皮层。正常皮肤具有“拉力松弛”的特性，并且也有“张 力伸展”的生物力学特性。“拉力松弛”是指皮肤被拉伸的距离相同，经过 一段时间后，保持此距离张力降低的现象；“张力伸展”是指皮肤在一定外 力的作用下，力保持不变，经过一段时间，皮肤却松弛的现象［5］。皮肤扩 张技术的出现是一种非常典型的逐渐的拉力松弛样实验。还有临床上用的 各种缝合术理论都是依据皮肤的这两个生物力学特性。
3.创面的愈合和瘢痕增生
创面的愈合过程受诸多因素的影响，首先是创面局部感染、局部血液 循环及早期的活动等因素，再者是全身的营养情况、健康状态以及心理精 神因素都是至关重要的因素［6］。那么，瘢痕的形成是创面愈合后的必然结 果，其主要受以下几个因素的影响：
3.1皮肤张力的大小
皮肤张力的大小对术后瘢痕的产生有着重要的影响。人体不同的部 位，其皮肤张力大小不一，尤其是关节部位，因其张力较大，术后发生瘢 痕增生的概率便大大增加。在瘢痕的形成过程中，成纤维细胞发挥着重要 的作用。创伤后组织的修复过程中，成纤维细胞的增殖分裂的速度呈明显 加快，并且可进一步分化为具有与其功能相似的细胞，即肌成纤维细胞， 与成纤维细胞不同之处在于，肌成纤维细胞同时还具有收缩功能，这两种 细胞在创伤愈合的过程中均可合成与分泌大量的胶原蛋白及其它的细胞 外基质，通过共同作用来缩小伤口，同时也会导致瘢痕的形成。伤口张力 的大小可调控这两种细胞间的分化，在高张力作用下加快分化，有利于瘢 痕组织的增生。因此，张力的大小与瘢痕的形成有非常紧密的关系，临床 可通过“Z”字成形手术来达到减张的目的。
3.2手术切口的设计
在1984年，由Borges提出皮肤张力松弛线（英文缩写RSTL），即 人体表郎格线。外科手术中，切口的设计与瘢痕的形成关系密切，手术切 口与RSTL平行者，愈合过程中皮肤张力较小，愈合后瘢痕不明显；反之, 则瘢痕较明显。手术切口呈垂直于皮肤平面时，愈合后瘢痕较小；反之， 则愈合后瘢痕较明显。针对头皮部手术，手术应严格依照头发的方向和倾 斜角度做切口，避免损伤毛囊，减少不必要的头发损伤。
3.3创面修复的方案
通过制定个性化的修复方案，可以达到相对较好的治疗效果。手术修 复方案首选是皮肤对合后给予直接缝合创缘，其优点是愈合后瘢痕发生率 较低，缺点是这种方案仅适用于创面没有较大缺损时。针对皮肤缺损较大 的情况，可采用皮瓣移植术，分为游离皮瓣移植术和带蒂皮瓣移植术;还 可采用皮片移植术，分为刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植和 带真皮下血管网的皮片移植。皮片移植和皮瓣移植的应用需根据创面大小 和深度以及术区功能要求。皮瓣移植术可用于修复较深的创面，可保护深 部组织，而且移植后的皮瓣在外观及功能上可保持不变。皮片移植术适用 于修复表浅的创面，刃厚皮片移植由于缺少完整的真皮层，移植后易皱缩, 易形成明显的瘢痕；中厚皮片移植、全厚皮片移植和带真皮下血管网的皮 片移植术后创面瘢痕增生较刃厚皮片移植轻，但供皮区易瘢痕增生。每种 修复方法各有优略，考虑到对术后瘢痕的形成及美观的影响，针对不同的 创面应酌情选择不同的方法。
除外上述因素，还包括全身因素如种族、年龄、营养状况、代谢状况、 皮肤色素及个人体质；此外还有创面感染程度、血肿、异物、损伤部位及 程度等
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4.1局部带蒂皮瓣移植修复术：它是利用头皮缺损邻近处的皮肤，通 过调整其位置来覆盖到头皮缺损处，其包括推进皮瓣、交错皮瓣也称为“Z” 成形、及旋转皮瓣，在一期缝合不可行或不美观的情况下，头皮修复主要 使用局部皮瓣移植或邻近组织转移。这种方法最适合于小或中型缺损，但 也可考虑用于部分大缺损的修复［7］。在做局部皮瓣手术时应尽量避免横切 毛囊，并且尽量避免电灼，减少对头发的损伤。皮肤切口尽可能设计在有 头发的区域，以遮盖由此产生的瘢痕。应尽可能避免手术切口越过发际线, 因为皮瓣移位会导致不同程度的发际线扭曲。此外，设计局部皮瓣时要考 虑重建区毛囊的排列和方向［8］。这种修复术提供了与周围皮肤良好的颜色 和质地匹配，愈合后局部有头发生长［1］,对患者外观影响减小，但相对于 游离皮瓣和皮肤扩张术而言，其仅能用于修复小面积头皮缺损。
4.2游离皮瓣移植修复术：此术式是修复大面积头皮缺损的金标准［9］。 它是通过显微外科重建技术将供区部位皮瓣的血管与受区部位的血管进 行吻合，使皮瓣能够得到充足的血液供应及静脉回流，进而达到修复缺损 的目的。手术成功的关键在于血管的缝合。由于颞浅动静脉容易进入耳前 间隙，走行可靠，因此它是显微外科头皮修复中最常用的受体血管之一 ［10-12］。临床上常用的游离皮瓣为背阔肌肌皮瓣和股前外侧皮瓣［1］。前臂桡 侧皮瓣也是一种非常可靠的薄皮瓣，非常适合头皮轮廓的修复［13, 14］。虽然 采用游离皮瓣移植术可修复大面积全层头皮缺损，但其对皮瓣供区的损伤 较大。与局部带蒂皮瓣修复相比，所有游离皮瓣重建头皮的美学效果均有 所下降，因受区修复后无头发生长，故为提高美观，可再择期行头皮扩张 器植入术或毛发移植术,有研究表明通过将毛发移植到背阔肌微血管皮瓣 中，具有良好的美学效果［15］。
4.3皮片移植修复术：是指通过在供皮区切取不同厚度的正常皮肤， 游离后取适当大小的皮片移植到受皮区，与受皮区重新建立毛细血管网， 进而到达封闭创面。中厚皮片移植已成为修复中大型头皮缺损的一种简 便、可靠的方法［16, 17］。皮片移植后可联合负压吸引治疗，可促进局部微循 环，给皮片适当的压力，有利于皮片成活，还可以预防皮下积液［18，19］。皮 片移植操作较简单，但术后美观度较差，无毛发生长，需后期进一步行整 形修复术。
4.4.1 一期缝合术，是修复头皮小缺损的一种选择。头皮缺损可接受 的一期缝合的限制因素是缺损的大小和解剖部位。小于或等于3厘米的头 皮缺损通常可以一期闭合，特别是在张力相对较小的颞部和枕部头皮。在 头皮中心或头顶上，即使是很小的缺损也可能需要很大的张力才能闭合 ⑺。采用美容外科缝合技术，通过分层缝合可降低缝合口的张力，有助于 减轻瘢痕形成。
4.4.2预缝合术，可修复较小的头皮缺损，在缺损的头皮周围用粗线 将缺损两边拉紧缝合，带缝线松弛后，再次收紧缝线，直到缺损口可以对 合后再给予分层减张缝合。此术式操作较简单，但因头皮弹性不佳，其应 用受限［20］。
4.5头部皮肤软组织扩张术：是指通过手术将不同大小及形状的扩张 器植入到头皮的帽状腱膜和颅骨骨膜之间，术后定期向扩张囊内注入生理 盐水，使扩张囊逐渐增大，在扩张囊周围会形成一层致密的纤维膜，增强 头皮的血液供应，进而使头皮表面积增大，为修复头皮缺损提供充足的皮 源。在我国，此项技术经过20多年的发展，现已广泛应用于烧伤整形外 科与美容整形外科。其最突出的特点是可提供与正常皮肤几乎一样的外观 及生理特征，颜色和质地均无明显差异［21］。此外，虽然没有产生新的毛囊, 但毛囊在扩张的头皮中的重新分布［22］,这将导致头发密度下降，然而这通 常是容易接受的，不会引起明显的头皮稀疏，对患者的外观影响较小。因 此，与皮瓣移植相比，它通常能提供更好的美容效果。二期手术行扩张器 取出并设计皮瓣改型来封闭缺损区。同时结合整形美容理念，对皮瓣进行 旋转、推进、改型，同时采用整形美容缝合技术分层无张力缝合，并且选 用合适的缝线和缝针，可降低瘢痕发生率，达到美学的目的［2］。
如上所述，头部皮肤缺损的修复方式较多，临床上具体需要采取何种 术式还应详细考虑患者因素及评估患者的期望，同时术前对头皮解剖的全 面了解及手术技术的充分掌握对手术的成功也是至关重要的。头皮修复的 首要目的是保持头皮完整轮廓，保护颅骨及颅内内容物［16, 23］，恢复头皮的 功能，但头部作为人形象与气质的集中体现，必须同时兼顾术后的美学目 标，这就需要医生对患者制定一套成熟的、个性化的修复方案［24］。通过头 皮缺损的大小、位置及深度有助于指导医生制定适合患者的手术方案［25］。 对于要求获得最佳美容效果的整形外科医生而言，必须考虑头皮发际线的 保留［9, 26］，以及降低瘢痕发生率。目前，此邻域的国内外专家在修复头皮 缺损方法的选择上已经形成比较成熟的理论，并且对美学的认识也在逐步 提高。皮肤扩张器的发展、美容缝合术的广泛应用、毛发移植的越来越流 行及现代医学的发展，均加强了整形外科医生对美观的追求，以便为患者 提供功能及美学上的最佳效果[16]。
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