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不同剂量布比卡因复合芬太尼在腰-硬 联合麻醉剖宫产的临床研究

发布时间:2023-03-30 15:10
1、主要仪器设备
 
惠普1/24C多功能检测仪
贝欧特腰硬联合穿刺包
2、 主要药品
0.75%盐酸布比卡因注射液 枸橼酸芬太尼注射液 2%盐酸利多卡因注射液 0.75%盐酸罗哌卡因注射液 盐酸麻黄素注射液 硫酸阿托品注射液
美国惠普公司
美国惠普公司
南昌贝欧特医疗设备有限公司
上海禾丰制药有限公司
批号:6H04004, 5ml/支
宜昌人福药业有限责任公司
批号:42022076, 2ml/支 上海禾丰制药有限公司
批号:070807, 5ml/支
AstraZeneca AB, Sweden 批号:H20020253, 5ml/支 上海信谊金朱药业有限公司
批号:06031923, 1ml/支
上海禾丰制药有限公司
批号:060903,1ml/支
 
 
3、研究对象及分组
从2009年8月1日至2009年10月31日,选择经过完善术前准 备、头位、单胎足月妊娠初产妇120例,年龄22〜32岁,体重53〜85 kg,身高150〜172cm, ASA分级I〜II级,随机分成4组:布比卡因 7. 5mg组(I组),布比卡因7. 5mg+芬太尼20ug组(II组),布比卡 因10mg组(III组),布比卡因10mg +芬太尼20ug组(V组),每组 30例。
排除标准:有穿刺部位感染、脊柱外伤史、凝血功能障碍、妊娠 高血压综合征、糖尿病、心脏病等妊娠合并疾病,局麻药和阿片类药物过 敏史、术前1 周内使用阿片类药物者不纳入本研究。
4、麻醉方法
术前用药:常规禁饮禁食,术前30min给予苯巴比妥那0.1g、阿托品 0.5mg肌肉注射。
麻醉方法:患者入室后常规连接惠普多功能监护仪,监测收缩压
( SBP )、舒张压( DBP )、平均动脉压( MAP )、心电图( ECG )、心率( HR )、 脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉开始前开放外周静脉通道,并在30min内输注 代血浆(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液即万汶)500ml,随后以乳 酸钠林格液5〜7ml・ kg-1 ・min-1维持输液。麻醉开始时,患者取左侧 卧位,选择L2-3穿刺间隙,用改良的Tuohy穿刺针行硬膜外穿刺,确定 已入硬膜外腔后,将25G腰穿针经硬膜外穿刺针置入蛛网膜下隙,见脑 脊液流出后,经腰穿针0. 1ml/s的速度向蛛网膜下腔注入各组腰麻药。 拔出腰穿针,向头端置入硬膜外导管,留管3.5cm,固定好硬膜外导管 后翻身平卧,在产妇右臀下垫一薄枕,将子宫推向左侧,保持30°左倾,面罩 吸氧(4〜5 L /min)。术中若感觉阻滞平面不够或脊麻作用减退,于 硬膜外追加2%利多卡因或0.75%罗哌卡因维持麻醉。术后患者返回病房 嘱其去枕平卧至少8h,术后随访三天。
5、 监测指标及方法
常规监测 BP、HR、ECG、Sp02。
蛛网膜下腔注入腰麻药后即时起每10s询问产妇下肢是否有麻木 感以确定感觉阻滞起效时间。用平头针针刺皮肤测定感觉阻滞平面, 前5min每分钟测试一次,然后每1〜2分钟测定一次,感觉阻滞平面 以针刺无痛为准,如左右阻滞平面不相同,以高侧为准。记录感觉阻 滞起效时间、感觉阻滞最高平面、感觉阻滞平面持续时间(指感觉阻 滞平面上界消退两个节段)。
记录蛛网膜下腔注药后 5min、10min、15min、20min、30min、40min、 的SBP、DBP、HR的变化值,并记录麻醉40min内血压及心率的最低 值及发生低血压的时间。采用针刺感觉法在注药后每隔3min测定感觉 阻滞平面,
采用改良 Bromage 等级评分法评估下肢运动阻滞情况。0 级:无 运动阻滞;1 级:大腿不能抬离床面;2 级:不能屈曲膝关节;3 级: 不能屈曲踝关节。
采用抑制牵拉反应效果评定标准进行牵拉反应情况评估。1分:没有胃 部、会阴部不适感,没有恶心、呕吐,鼓肠;2分:有胃部、会阴部轻度不 适感,没有恶心、呕吐;3分:有胃部不适感、会阴部疼痛感、明显鼓肠, 甚至恶心、呕吐,需要用药物缓解。
若腰麻给药后患者 SBP<90mmHg 或较麻醉前收缩压基础值下降 >30%,则定义为低血压;若心率 HR<55 次/分则定义为心动过缓。出 现低血压者加快输液或给予麻黄素5〜10mg静脉注射;心动过缓者给 予阿托品0.25〜0.5mg静脉注射;发生寒战患者静脉给予哌替啶和氟 哌利多神经镇定合剂。观察并记录术中患者低血压、心动过缓、呼吸 抑制、瘙痒、寒战、恶心呕吐及术后头痛的发生情况及例数。
6、 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析。计量资料以均数土标准差 (x ±5)表示,组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用单因素方差分 析和重复测量资料方差分析,方差不齐时采用秩和检验;计数资料采用 R XC列行表的卡方检验,均以PV0.05表示差别有统计学意义。
1.一般情况比较(见表1)
4组产妇的年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义( P>0.0 5 )。
2.各组感觉,运动阻滞及牵拉反应情况(见表2)
4组产妇麻醉后,感觉阻滞起效时间差异无统计学意义(户>0.05)。 感觉阻滞最高平面:I组,II组与III组,W组比较差别均有统计学意 义(P<0.05), I组与II组比较差异无统计学意义(P>0.05); III组与W 组比较差异无统计学意义(P>0.05)。感觉阻滞持续时间:I组与II组, III组与W组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。运动阻滞方面,各组产 妇最大Bromage分级均集中在2-3级。4组产妇运动阻滞分级在2级 的例数分别是3例(10%)、2例(7%)、1例(3%)、1例(3%);3级的 例数分别是27例(90%)、28例(93%)、29例(97%)、29例(97%)。
牵拉反应评分: 4组产妇牵拉反应评分在1分和3分的例数比较,
I组与II组、III组,W组比较差别有统计学意义(P<0.05), II组、III 组,W组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
4组患者麻醉效果均能满足手术要求,镇痛、肌松良好。II组,III 组,W组三组仅蛛网膜下腔阻滞即取得满意的阻滞平面并顺利完成手 术,I组患者有7例(23%)在剖出新生儿后出现疼痛,需硬膜外追 加2%的利多卡因和0.75%罗哌卡因完成手术。
3、麻醉前后血流动力学变化(见表3)
3. 1血压的变化 各组患者SBP、DBP基础值比较差异无统计学意 义(P>0.05)。蛛网膜下腔给药40min内4组患者SBP、DBP均有不同程 度下降,4组在腰麻用药后的10min, 15min, 20min三个时段,SBP、DBP 下降明显,与入室后血压基础值相比,差异均有统计学意义(P<0.05)。I 组,11组与III组,V组比较差异有统计学意义(P<0.05), I组与II组比较 差异无统计学意义(P>0.05); III组与V组比较差异无统计学意义(P> 0.05);
3.2心率的变化 各组患者HR基础值比较差异无统计学意义(P> 0.05)。麻醉后III组及V组中有4例患者心率加快,其余患者HR均呈不 同程度的减慢,但与基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)。用重复测 量方差分析得出各组患者麻醉后各时点HR比较差异无统计学意义(P> 0.05)。
4、 Apgar 评分(见表4)
4组新生儿出生后均无呼吸、循环抑制。出生后1min、5min时Apgar 评分反应良好,Apgar评分I组,III组与II组,V组差异无统计学意义(P > 0. 05) 。
5、 不良反应发生情况(见表5)
麻醉后40min内I组、II组、III组、V组分别有3例、4例、8例、 9 例发生低血压,低血压发生率分别为10%、13%、27%、30%;低血 压发生率V组>111组>11组>1组,I组、II组与III组、V组比较差异 有统计学意义(PV0.05)。发生低血压后经给予麻黄素和加快输液后血 压回升正常。
I组、II组各有2例发生心动过缓,发生率为6%; III组和V组分 别有4例、5例发生心动过缓,发生率为13%和16%。但I组、II组、 III组、V组发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。发生心动过缓患 者给予阿托品处理后心率恢复正常。
在4组患者中,I组、II组分别有5例发生寒战,III组有7例、
W组有6例发生寒战,4组患者寒战发生率分别为16%、16%、23%和 20%, III组高于其他组,但差别无统计学意义(P>0.05)。给予哌替啶和 氟哌利多合剂1/4或1 /2量后寒战均得到缓解。在4组患者中,I组、 II组均有1例发生恶心呕吐,III组、W组有2例发生恶心呕吐寒,4 组患者恶心呕发生率分别为 3%、3%、6%和 6%,差别无统计学意义 (P>0.05)。所有患者均无明显呼吸抑制、瘙痒及术后头痛发生。
表1 四组患者一般情况比较(n=30, x ±s)
组别 例数 年龄(岁) 体重(kg) 身高(cm)
I组 30 25.8±2.5 69.4±7.7 159.6±6.2
II组 30 26.5±4.1 70.6±5.8 158.2±4.8
III组 30 26.4±3.2 65.1±9.3 160.5±5.5
V组 30 27.1±2.9. 67.6±7.5 161.9±7.0
 
表2 四组患者感觉、运动阻滞及牵拉反应情况(n=30, X ±s)
组别 起效时间(S) 最高阻滞平面(T) 持续时间(min) Bromag分级例数(%) 牵拉反应评分(例数)
2级 3级 1 2 3
I组 30.8±5.9 T7.2±1.6 100 + 3.5* A 3(10) 27(90) 21 2 7
II组 28.6±6.2 T7.9±1.3 #
119±7.4# 2(7) 28(93) #
27# 2 1#
III组 29.7±5.4 #*
T5.3±1.1 #
120±7.8 1(3) 29(97) #
28# 2 0#
V组 30.6±7.2 #*
T5.6±1.5 139±9.5"壮 1(3) 29(97) #
29# 1 0#
注:与I组比较,"P<0.05与II组比较*P<0.05与III组比较△P<0.05
 
表3 四组给药40min内BP、HR变化 G 土 s,n=30)
指标 组别 基础值 5min 10min 15min 20min 30min 40min
SBP I 125.7土2.1 123.7土1.1 , #
113.2土1.5 #
108.3±1.2 #
115.9±2.4 120.8±6.6 123.8±1.0
(mmHg) I 129.1土3.2 126.9土2.1 #
112.7土1.3 #
106.0±3.5 #
118.6±2.1 123.4±4.8 124.6±9.4
I 128.8土2.8 125.3土9.3 102.3±9.6#** 97.8±7.2#** 10 &4 ±1.4#** 124.5±4.2 123.8±1.8
IV 127.8土0.8 123.3土9.7 99.5±1.2#** 97.5±& 2#** 110.7±6.4#** 122.3±6.1 124.0±9.6
DBP I 62.7土7.8 60.5土7.2 #
54.8±6.3 #
50.7±6.1 #
55.9±6.4 60.1±10.0 61.4±9.2
(mmHg) I 65.7土1.1 61.9土8.9 #
53.7±1.5 #
51.9±8.3 #
53.4±7.5 62.7±8.9 65.1±8.2
I 64.0土9.7 61.3土9.7 4& 4±7.9#** 44.6±7.8#** 47.9±7.3#** 63.7±7.7 62.7±7.5
V 65.2土6.7 62.6土9.4 44.5±9.0#** 40.2±5.6#** 46.5±8.3#** 64.1±5.6 63.0±6.5
HR I 84.1土13.2 82.2土11.2 83.9±10.0 80.0±9.7 81.3±11.7 81.7±8.9 80.8±8.4
(次/分) I 79.1土10.6 79.9土7.5 81.1±11.2 77.8±9.6 75.8±8.3 76.8±8.2 76.9±9.7
I 83.4土6.4 78.4土8.1 78.3±10.5 76.5±11.5 71.5±12.3 72.6±9.4 72.9±8.9
V 80.5土8.4 77.9土1.1 79.4±5.6 75.8±2.8 77.3±10.1 76.5±8.8 79.8±4.2
注:与基础值比较,P<0.05与I组比较,P<0.05 与II组比较,*P<0.05
表4新生儿出生后各时点Apgar评分的比较(x ±s,n=30)
组别 例数 Apgar评分
出生后1 min 出生后5min
I 组 30 8.7±0.5 9.7±0.5
I 组 30 8.8±0.4 9.8±0.6
I 组 30 8.5±0.5 9.8±0.3
V 组 30 8.6±0.2 9.7±0.4
 
表5术中、术后不良反应发生情况(例/%,n=30)
组别 低血压 心动过缓 恶心呕吐 寒战 瘙痒 呼吸抑制 术后头痛
I 3(10%) 2(6%) 1(3%) 5(16%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
I 4(13%) 2(6%) 1(3%) 5(16%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
I / \ #△
8(27%) 4(13%) 2(6%) 7(23%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
V / 、#△
9(30%) 5(16%) 2(6%) 6(20%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
注: 与I组比较,"P<0.05 与II组比较, △P<0.05
 
1SA在剖宫产的应用
孕妇在妊娠期心排血量增加,但动脉压并不增高,外周血管阻力降低, 对血流急剧变化的防卫能力减弱[7]。其次,在平卧位时,增大的子宫压迫下 腔静脉,回心血量减少,约有10〜20%孕妇可能发生仰卧位低血压综合症⑻。 由于产妇这些特殊的生理特点,必须采取适当的麻醉处理,既要保证产妇安 全,又要对胎儿影响小。
良好的剖宫产麻醉要求有充分的镇痛和肌肉松弛。子宫、阴道等内生 殖器的神经分别由起源于口2〜L2和S2〜4脊髓的交感神经和副交感神经支 配,脐水平为T10,因此麻醉平面范围为T10〜S4即可达到手术需要;而支配 腹腔上部内脏器官的自主神经主要由腹腔丛发出的神经来支配,腹腔丛位于 T6〜12水平,由于两侧内脏大小神经及部分迷走神经的腹腔支也加入其中, 所以要较好的减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激的影响,麻醉平面 需控制在T6〜S4之间,共需阻滞16对以上脊神经[9],这样才能镇痛完善, 腹肌松弛,患者对牵拉子宫和阴道无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应 发生。然而从临床实践看,传统的硬膜外阻滞法的完全阻滞平面大多在T8〜 L4之间,显然无法完全阻滞盆腔神经丛,因此常可出现比较明显或严重的 内脏牵拉反应,产妇产生紧张感和焦虑感[10]。临床上针对消除牵拉反应的 措施较多,如适当地升高麻醉平面,或应用麻醉辅助药物如杜氟合剂、氟 芬合剂等,对抑制牵拉反应均有一定疗效[11]。这些用药,如剂量较小,则 疗效多不能非常满意;如剂量较大,则咽喉反射受到抑制,且易于引起恶 心、呕吐等副作用,此时,发生反流、误吸等可能性增加,故用药时常需 谨慎小心。而在腰麻药中加用芬太尼能提高痛阈,改变对疼痛的情绪反应, 对表皮锐痛及内脏钝痛均有较强的镇痛作用,且能使患者处于意识清醒而 无痛觉的状态[12]。
CSEA作为一种新型麻醉方法,在产科手术中的应用越来越广泛,它具 有SA和EA的双重优点。该方法有麻醉起效快,肌松良好,镇痛完善,可术后 镇痛等优点。但是近年来多有文献报道CSEA用于剖宫产手术引起血压的较 大波动,其主要原因是由于脊麻药快速阻滞大部分的交感神经节前神经纤 维,周围血管扩张,回心血量减少,心排血量下降,机体来不及代偿造成血压下 降,减少组织器官和胎盘的供血供氧,这增加了产妇和新生儿的风险[13]。 有报道提出减少局麻药的剂量,来保证血流动力学稳定[5.14]。然而局麻醉药 剂量过小,会导致麻醉平面不够或仅有感觉阻滞而无肌松作用等不利因素。 因此国外有研究提出将阿片类药物芬太尼复合局麻药配伍脊麻药用于腰硬 联合麻醉。Ben David等[15]采用芬太尼(20卩g)混合布比卡因(10mg)用于 鞘内麻醉和Gupta等^采用芬太尼(25卩g)混合布比卡因(12.5mg)用于鞘内 麻醉,结果表明两药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交 感神经的阻滞,提高麻醉效能,有助于减少局麻药量,同时减少血管活性 药物的应用。其主要机制是芬太尼具有快速脂溶性的特点,很容易通过腰 部硬脊膜,作用于脊髓胶质区的阿片受体产生镇痛和协同局麻药的作用[17]。
本实验四组均采用CSEA, II组,III组,V组三组病例麻醉起效均快、 镇痛完善,仅蛛网膜下腔阻滞即取得满意的阻滞平面并顺利完成手术,I 组患者有7例(23%)在娩出新生儿后不久出现疼痛,需硬膜外追加2%的 利多卡因和0.75%罗哌卡因完成手术,分析其原因是:蛛网膜下腔阻滞的持 续时间与局麻药的种类有关系,但主要取决与药物的浓度和剂量,浓度高, 剂量大,持续时间长,反之则持续时间短[18]。David等血认为剖宫产腰麻布 比卡因有效的剂量是8.5〜12.5mg,感觉阻滞持续时间是132±17.1〜151土 7.9min。本研究观察到I组用布比卡因7.5mg,剂量偏小,感觉阻滞持续时 间较短(100±3.5 min),麻醉平面下降导致疼痛。在感觉阻滞持续时间方 面II组与I组,III组与W组比较有差异(P<0.05), II组与III组比较无差异 (P>0.05),证实椎管内布比卡因复合芬太尼能能强化感觉阻滞,延长感 觉阻滞的时间[20]。
有报道称在腰麻或硬膜外阻滞用于剖宫产和妇科手术时局麻药加入 芬太尼可有效地预防对子宫、腹膜等的牵拉反应[21]。本实验观察到感觉阻 滞最高平面I组,11组与III组,W组比较差异有统计学意义,111组,W组 感觉阻滞最高平面平均达T5,术中牵拉反应抑制程度良好,产妇无不适感觉, 即说明提高感觉阻滞平面能消除牵拉反应,I组,11组麻醉阻滞平面平均 达T7,但II组牵拉反应抑制程度良好,与I组比较有差异,表明在局麻药剂 量相同的情况下,加用芬太尼对内脏牵拉反应的抑制是有较大的作用。
2血流动力学影响
椎管内麻醉常出现血压下降,多数发生于注药后10〜30min,同时伴心 率减缓,严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等 症状。血压下降的主要原因是交感神经节前纤维被阻滞,使小动脉扩张, 周围血管阻力下降,血液淤积于周围血管系统,静脉回心血量减少,心排 出量下降,由于迷走神经相对亢进,可引起心率减慢等造成[22]。同时由于 产妇平卧位时下腔静脉受压,下肢静脉血液通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静 脉回流至上腔静脉,可引起椎管内静脉丛扩张,硬膜外间隙变窄,蛛网膜下腔 压力增加,相对较小剂量的脊麻药可以出现广泛的神经阻滞。因此,剖宫产 脊麻后低血压的发生率更加增加[23]。有报道表明,在脊麻使用布比卡因10 mg后,血压下降,需要用麻黄碱的比率是35%[24],这种血压下降的变化被认 为是必然的,可以采用多种措施进行预防的[25]。周惠明等[26]报道预防性静 注小剂量麻黄碱5〜10mg能积极有效地防治剖宫产术椎管内复合麻醉中所 致的低血压。在脊麻前预充万汶能改善SA下行剖宫产时的血压和心率,维 持母婴循环稳定,提高剖宫产产妇及其胎儿安全性[27]。在本研究中,四组 在注药后,SBP、DBP均有一定程度的下降,这与大多文献相符,特别是III, V两组在平卧后的10min, 15min, 20min内血压下降明显,与入室后的基础 值相比,差异有统计学意义(P<0.05)。但是III, V两组相比,低血压的发 生率无差异(P>0.05)。这证明鞘内应用芬太尼只增强节段性的镇痛作用, 而不引起交感神经的改变[28]。I组、II组与III组、V组相比,在平卧后的 10min,15min,20min内SBP、DBP差异有统计学意义(P<0.05),说明局麻 药使用量减少, 对交感神经阻滞范围减少,减弱血管扩张程度,这样可以减 少腰麻后孕妇血压下降程度。在I组和II组中,低血压发生率比较小,与 III,V两组相比,低血压的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。
3对新生儿的影响
理论上,椎管内应用芬太尼可能带来呼吸抑制的危险,芬太尼能转移 到母体血液,并可通过胎盘转运到胎儿的血液循环,会抑制胎儿的呼吸中 枢或通过抑制产妇的呼吸引起缺氧和高碳酸血症,从而影响胎儿[29]。但临 床有研究表明椎管内应用较小剂量的芬太尼,血液吸收后母体及脐带血芬 太尼浓度低,不足以对产妇和新生儿的呼吸产生影响,对新生儿脐血血气 无影响,胎儿无宫内缺氧表现[30]。张洪全[31]等人研究证明剖宫产硬膜外应 用芬太尼50〜100卩g,在胎儿娩出后钳夹脐带,分别抽取脐动、静脉血, 即刻用血气分析仪进行血气分析,其结果脐静脉,脐动脉血的pH值均在正 常范围内。本实验II组,W组脊麻药加用芬太尼20卩g,剂量较小,四组新 生儿出生后均无呼吸、循环抑制。出生后即刻、5min时Apgar评分反应良 好,Apgar评分I组,111组与II组,W组差异无统计学意义(P > 0. 05)。
4常见不良反应及注意事项
低血压和心动过缓是椎管内麻醉最常见的并发症,Arnd严等报道其 发生率分别为33%和13%。术前扩容是防止椎管内麻醉后血压下降的有效 方法。有资料表明,如在麻醉前30min内输入10〜20m1/kg液体,可降低CSEA 低血压发生率70%[33]。适当调控麻醉平面,合理应用升压药及阿托品,都 可以减少低血压和心动过缓的发生率。本研究I组,II组局麻药用量小, 麻醉后血流动力学变化较轻,低血压和心动过缓发生率较低,麻黄碱及阿 托品的使用率较小,降低了心肌耗氧,对心血管功能产生保护作用。脊麻 后需硬膜外腔注药时可能出现“平面迅速升高现象”而出现低血压,硬膜 外加局麻药时,产妇患者应严格遵循小剂量、反复回抽、分次给药的原则[34]。
寒战是椎管内麻醉常见并发症,发生率20%〜50%[35],其原因较多, 机理还不太确切,大量研究结果表明,中心温度只要下降0. 5°C即可发生 寒战肮。寒战在脊麻后30〜60min最明显,由于交感神经阻滞后热量重新分 布、体表散热及手术创面热量损失等原因使体温降低而导致[37]。寒战可增 加心肌耗氧,诱发心律失常、心肌缺血,这对产妇,新生儿不利[38]。因此, 术中应注意适当保暖。有大量报道阿片受体激动剂芬太尼对麻醉后寒战有 冶疗作用。但在本研究中,四组寒战的发生率差异无统计学意义(P>0.05), 可能是诱发寒战发生的因素过于复杂。
产妇术后头痛,有前瞻性大样本研究显示,39%的产妇在术后一周内 会感到各种头痛(PDPH)[39], —般为紧张性疼痛或偏头痛,最重要的诱因包 括硬膜穿破,既往有头痛史,高龄产妇等。硬脊膜穿刺孔大小是主要因素, 与穿刺针的粗细关系最密切,针愈粗,硬脊膜损伤愈大,脑脊液流失愈多, 头痛发生率愈高[40]。目前,临床上使用改良笔尖式腰-硬联合穿刺穿针,腰 穿针小,硬脊膜损伤小,脑脊液丢失少,而CSEA时硬膜外操作、注气、注 药等可增加腔内压力,PDPH发生率明显降低(0.2%)[41]。本研究无一例患者 发生PDPH,考虑与穿刺针针尖小有关。
1•单独用布比卡因7.5mg腰麻行剖宫产术,血流动力学稳定,但部分患 者麻醉阻滞时间短,术中牵拉反应较明显,需联合小剂量硬膜外局麻药或 辅助适当的镇痛药完成手术。布比卡因10.0mg腰麻效果完善,但术中血压 下降较显著,低血压发生率较高,不利于母婴安全。
2.布比卡因7.5mg复合芬太尼20卩g腰硬联合麻醉行剖宫产手术,镇痛 完善、肌松良好,血流动力学影响小,不良反应少,是剖宫产手术采用腰 硬联合麻醉时较适宜的剂量。
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综述
目前,大多数的产科麻醉是剖宫产麻醉,它在技术上比较简单,但存 在较大的麻醉风险,在临床麻醉中具有显著的特殊性。首先,剖宫产麻醉 危及到产妇、胎儿两者的生命安全,麻醉技术和药物都会对产妇和胎儿产 生不同程度的影响;其次,在妊娠期间,产妇的病理生理发生了一系列明 显的变化。因此,做好剖宫产麻醉的关键是必须熟晓产妇的各种生理变化, 掌握多种麻醉技能,了解常用麻醉药物对胎儿的影响。
1产妇的生理改变
1.1 循环系统变化:孕妇循环血量增多,妊娠33周时达到最高峰,平 均增加50%左右。心排血量在妊娠第5周开始增加,第33周达最高峰,比正 常增加40%。由于周围血管阻力降低,尽管心输出量增多,但动脉压并不 增高,舒张压可下降,脉压差增加。妊娠后期,血压变化受体位的影响, 增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少,易发生仰卧位低血压综合征, 同时硬膜外静脉丛扩张,硬膜外潜在容积减少,麻醉时可使局麻药易向头 端扩散,或误将硬膜外导管置入血管。
1.2 呼吸系统变化 妊娠期由于代谢和氧耗的增加,孕妇的每分钟通 气量和呼吸功能均增加。每分钟通气量增加可达45%,主要以潮气量增加 为主,呼吸频率无明显改变。由于妊娠子宫作用,胸廓活动受限,呼吸模 式转为腹式呼吸为主,肺功能检查中,功能残气量下降最为明显,闭合气 量则无明显改变,功能残气量/闭合气量比值减少,使得孕妇在正常呼吸 时即可发生小气道闭合。
1. 3血液系统变化:妊娠期血容量增加是血浆及红细胞两者增加的结 果。开始血浆容量增加继之红细胞量增加,红细胞在孕期可增加30%。后因 血浆容量的增加超过红细胞的增加,出现血液稀释现象,呈生理性贫血。 妊娠期间凝血因子也发生改变,主要表现为血液高凝状态。
1. 4消化系统变化。随着妊娠进展,胃肠道受增大子宫推挤,使盲肠、 阑尾移向腹腔上方,胃上抬和前移,使胃、食管括约肌无法适应,黄体酮 升高致胃、食道括约肌张力下降,胃蠕动减弱,胃排空时间延长,同时胎 盘胃泌素的分泌,导致胃酸高分泌,这些因素使产妇有较高的反流误吸的 风险。
1.5 麻醉药物对母体和胎儿的影响
胎儿脐静脉和母体静脉的血药浓度比值反映了药物的胎盘转运情况, 局麻药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢抑制作用,且均有一定数量通 过胎盘进入胎儿血循环,如果胎儿在药物高峰时刻娩出,则有可能发生新 生儿窒息,特别是对早产儿更要慎重。静脉麻醉药氯胺酮可消除宫缩痛, 增加子宫张力和收缩力,对新生儿无抑制,但禁用于有精神病史,妊高征 或先兆子宫破裂的孕妇。吸入性全麻药均对子宫收缩有抑制作用,且与剂 量有关。
2腰-硬联合麻醉的技术发展
在 1937年,Soresi 报道的单针单点法(single needle-single
int erspace met hod)"硬膜外蛛网膜下"(episubdural)技术⑴,是腰硬联 合技术的雏形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足,具有历史 意义,但用穿刺针在硬膜外注入局麻药后继续进针刺破珠网膜注入局麻药 完成,这一做法操作难度大、复杂、并发症多,所以很长的时间没什么研究 进展。1982年Coates⑵报道了双针单点即针内针一点穿刺法”
(single-segmen t t echhnique,SST)° 1984 年 Carrie 等将双针单间隙穿 刺的CSEA用于剖宫产科麻醉,因为操作简单,损伤小,针内针技术受到极 大的重视[3] 。
3腰-硬联合麻醉在剖宫产的应用
3.1 药物
传统局麻药的种类有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因以及布比卡因[4]。 以往利多卡因使用5%的高浓度,但多有报道引起脊神经损伤,有学者建议 改为2%的浓度[4]。盐酸丁卡因容易被弱碱中和沉淀,使麻醉作用减弱,阻 滞失败率高于35%[5],但是其毒性大,起效较慢,麻醉平面不易控制,用于蛛 网膜下腔阻滞存在一定的风险。
目前国外脊麻用于剖宫产布比卡因的剂量多为10.0〜12.0 mg,这样才 能完善麻醉和降低产妇不适发生率,如果剂量偏大,会导致血压下降[6,7]。左 旋布比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,它是布比卡因的左旋体。大多 研究认为,左旋布比卡因和布比卡因相比,前者的中枢神经系统和心脏毒 性明显降低,且具有与布比卡因相同的临床麻醉效能[8]。该药物不增加中枢 神经系统和心脏毒性,很少引起心律失常,临床安全范围较大,在临床上 能很好的替代消旋布比卡因。
罗哌卡因是第一个以纯对映体形式制成的新型长效酰胺类局麻 药。它中枢神经和心血管毒性发生率较低,作用维持时间较长[9]。同 时罗哌卡因具有感觉-运动分离阻滞的特征,对痛觉传导神经纤维和c 纤维的阻滞比运动传导神经的阻滞更为完全[10]。等量的罗哌卡因和布 比卡因所产生的感觉神经阻滞效果比较接近,但在运动神经阻滞效果 上罗哌卡因起效慢、强度差, 且有效阻滞时间短[11] 。研究表明罗哌卡 因单纯腰麻仅能满足1小时左右的手术时间[12]。对于罗哌卡因效能和安 全性分析, 经过对2500余例的临床应用和双盲试验得到了较为全面评 估。证实在分娩和剖宫产术时, 罗哌卡因不良反应发生率较布比卡因 低[13]。以前认为盐酸罗哌卡因不适宜用于脊麻,经过动物实验和临床 试用,目前已证明盐酸罗哌卡因可应用于蛛网膜下腔阻滞[14]。
脊麻时局麻药的配置有轻比重液、重比重液、等比重液。由于轻 比重液用于腹部手术时需要大容量(8-15ml),阻滞平面不容易调节, 而且对血流动力学影响大,现已很少应用。重比重液需用高渗葡萄糖 配制,有人认为高渗葡萄糖可能会损害脊神经,而且重比重液受病人 体位影响大,阻滞平面不容易控制。等比重液的优点在于药液在脑脊 液的扩散受患者体位的影响小,通过控制局麻药剂量和容量,可以预 测阻滞平面。目前等比重布比卡因已成为最常用的局麻药[15]。对于手 术时间不超过2h的手术,常采用0.5%浓度的等比重液[16]。
3.2升压药的使用 在剖宫产手术中选择哪种升压药更适合病人目前存在着较大的争议[17]。
早期的动物实验表明麻黄碱相对a肾上腺素受体激动剂而言极少引起子宫 胎盘血流减少,因此一直是产科麻醉首选的升压药[18]。麻黄碱是一种非特 异的肾上腺素B受体激动剂,升高血压主要是通过刺激交感神经末梢释放 去甲肾上腺素来实现血管收缩。因为子宫胎盘循环大多缺乏直接交感神经 支配,所以对麻黄碱的缩血管效应相对不敏感[19]。有研究表明,与a受体 激动剂相比,麻黄碱的缩血管效应表现出较高的选择性,它对系统血管(如 股动脉、股静脉)的收缩作用强于子宫血管[20]。尽管麻黄碱被广泛应用于产 科麻醉,但它也有一些不足:(1)其升压的效力有限[21],为维持产妇的血压, 可能需要较大的剂量;(2)麻黄碱存在急性耐受性[22],其机制可能涉及受体 脱敏、神经递质消耗等原因;(3)麻黄碱的应用与胎儿pH和碱剩余的下降存 在相关性[23],并且表现出一定的剂量依赖性[24]。Lee等涉及7个随机对照研 究共292例产妇的Meta分析显示麻黄碱的应用是造成脐动脉pH和碱剩余降 低的重要因素[25]。这是对麻黄碱在产科麻醉中的应用地位提出质疑的主要 原因。
苯肾上腺素是强效、速效的升压药,作用时间短,因此临床上处理脊 麻后低血压更加有效且容易滴定。苯肾上腺素可以有效地维持产妇的血压 处于基础值,降低恶心呕吐的发生率,而不会引起胎儿酸血症[26] 。适量的 苯肾上腺素持续输注与迅速的扩容相结合可以有效地消除椎管内阻滞麻醉 后产妇的低血压[27]。但苯肾上腺素升压时可能会反射性地减慢心率,伴随 心率减慢心输出量可能会下降[28]。由于顾虑子宫胎盘血管收缩,苯肾上腺 素在产科的应用存在长期的争议,仅仅是作为麻黄碱无效时的二线药物使 用。有报道苯肾上腺素与麻黄碱联合应用于产科麻醉,理论上讲麻黄碱的 变时性和变力性作用可以对抗苯肾上腺素的反射性心率减慢及心输出量的 下降,因此联合应用似乎更为有利,但目前没有证据表明联合用药优于苯 肾上腺素单独使用[29]。
3.3围术期输液
由于术前禁食,择期剖宫产产妇常常禁食6〜8h。导致产妇糖耐量下降, 同时还得考虑胎儿的糖供应,因此,术前可补充适量的5% 葡萄糖液[30], 但现在有研究发现补充不含糖的等渗液体非常重要,因为含糖液体对剖宫 产的健康产妇及胎儿可产生高血糖,脐血pH明显下降甚至SaO2降低,高血糖 不良反应可引起新生儿反射性低血糖或由于缺氧造成的神经系统潜在损害 [31]。
O
为了减少椎管内麻醉所致的低血压的发生,大部分麻醉医师都主张在 剖宫产麻醉前预防性静脉输注液体[32]。研究发现在腰麻前快速输注20ml/ kg晶体液与未进行预防性术前输液比较,低血压的发生率仅下降16%,仅 28%的输注量留在血管内,只增加血容量8%,而心输出量无显著变化[33], 王尚等人[34]研究预充佳乐施500〜1000ml能稳定腰硬联合麻醉下剖宫产的 血流动力学,增加心输出量,同时降低腰麻引起的低血压发生率,对患者 和新生儿无明显不良反应。表明选择胶体液可以达到事半功倍的效果,特 别是急诊剖宫产者更应选择胶体液[35]。
3.4围术期体位
在进行腰麻穿刺时通常习惯让产妇处于右侧卧位,Hilde等认为脊麻时 坐位操作更方便,且血流动力学影响较侧卧位轻[36]。也有报道称注腰麻药 后保持左侧卧位180s,在5min内平卧,还可调节麻醉平面,明显减少腰麻下 剖宫产术低血压的发生率[37]。在实际临床麻醉中,这两种方法是否更具优 势尚未见大量相关报道,而且往往取决于麻醉医生的习惯或患者的身体状 况等。
产妇怀孕后,腰椎发生代偿性前曲,在子宫收缩时,脑脊液可向头侧 反流,而且腹压增加,少量的腰麻药极易向胸段扩散。 同时子宫压迫下腔 静脉,回心血量减少,心排量下降,产妇在腰麻平卧后容易发生仰卧位低 血压综合症[38]。因此,麻醉后常常采取改变体位的措施防止低血压发生。将 产妇臀部垫高,使身体向左侧倾斜15 ,能够在一定程度上减轻低血压的发 生率[39],而Van认为在麻醉后可摆头低足高位,在重力影响下,回心血量增 加,心排出量相应增加,抵消了交感阻滞后血管扩张引起的血压下降及反 射性的心动过速[40], Rucklidge则认为在头高足低位时,麻醉药物不易越过 胸椎,麻醉阻滞平面不会扩散过快、过广,也能减少对血流动力学的影[41]。 无论采取何种体位,都必须针对腰麻药的性质来合理处理,其最终的目的 是通过控制麻醉平面,尽可能的减少血流动力学的波动。
4腰-硬联合麻醉常见并发症
4.1产后头痛
产后头痛的前瞻性大样本研究显示[42],有39%的产妇在产后第一周会感 到各种头痛。一般为紧张性头痛或偏头痛。大部分的产后头痛的症状出现 在产后3-6天,导致产后头痛的最重要因素包括硬膜外穿破,既往有头痛史, 多胎妊娠以及第二产程缩短和高龄产妇。目前,临床上使用经上面改进后的 腰穿针,该针针尖细,对蛛网膜损伤小,减少脑脊液的流失,大大术后头 痛发生率降低(0.2%)[43]。
4.2产后短暂性神经症状
目前认为用"短暂性神经症状”(transient neurologic symptom, TNS) 可更好的反映病因不明确的神经学症状[44]oTNS的可能因素包括局麻药特殊 毒性,患者体位,笔尖样脊麻针所注射的局麻药局部积蓄,以及脊神经节 的刺激。有研究[45]评估产妇腰麻后发生TNS的风险增加,其症状多为产后 3-36h出现大腿前后或后面单腿或双腿痛,可持续1-7d,让产妇感觉很不适, 而且难以进行有效的治疗,目前对TNS的治疗选择仍局限于传统药物的使 用,如阿片类药物,非甾体类抗炎药,温热疗法等。
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