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ARJ21 支线客机航线维修 风险管理研究

发布时间:2022-09-30 14:01
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第一章 绪论 1
1.1研究背景 1
1.2风险管理发展历程 2
1.3航空安全管理体系概况 3
1.4国内外研究现状 5
1.4.1国外研究现状 4
1.4.2国内研究现状 4
1.5研究意义 4
1.6技术路线 5
第二章 航线维修风险管理相关理论 6
2.1霍金斯SHEL模型 6
2.2墨菲定理 7
2.3海恩法则 7
2.4REASON 模型 8
2.5风险管理 9
2.5.1风险管理的定义 9
2.5.2风险管理的基本过程 9
2.5.3风险管理的基本方法 10
2.6民用航空器维修人为差错 10
第三章 ARJ21 支线客机航线维修风险管理体系 11
3.1A公司H分公司组织架构 11
3.2A公司H分公司风险管理体系 11
3.3A公司H分公司航线维修的安全形势 13
第四章 ARJ21 支线客机航线维修工作分析 14
4.1ARJ21 支线客机航线维修工作流程 14
4.2ARJ21 支线客机航线维修特点 16
4.3ARJ21 支线客机航线维修存在问题 17
4.3.1新机型维修效率较低 17
4.3.2维修设备不够齐全 18
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4.3.3航线维修管理工作混乱 18
第五章 ARJ21 支线客机航线维修风险识别 19
5.1风险识别安全信息数据 19
5.1.1三级安全监察 19
5.1.2专项风险管理 19
5.1.3员工自愿报告 20
5.1.4制造商数字化客户服务平台 21
5.2运用检查表法识别风险 24
5.2.1“人”的因素 27
5.2.2“法”的因素 27
5.2.3“环”的因素 27
5.2.4“机”的因素 28
5.2.5“料”的因素 28
5.3运用德尔菲法识别风险结果 28
第六章 ARJ21 支线客机航线维修风险评估 30
6.1危险源“LEC”风险评估特点 30
6.2危险源“LEC”风险评估过程 30
6.3危险源“LEC”风险评估结果 33
第七章 ARJ21 支线客机航线维修风险控制 35
7.1重大与重要危险源的判别界定 35
7.2ARJ2 1 支线客机航线维修风险控制措施 35
7.2.1“系统与部件设计存在差异与瑕疵”风险控制措施 36
7.2.2“工作程序导致随机设备监控不到位”风险控制措施 39
7.2.3“航线工作单条目存在缺陷”风险控制措施 40
7.2.4“维修人员情景意识淡薄”风险控制措施 41
7.2.5“工具设备设计不符合飞机构型”风险控制措施 43
7.2.6梳理汇总风险控制措施 43
7.3风险管理记录建立 44
第八章 总结 48
参考文献 49
致 谢 51
IV
第一章 绪论
1.1研究背景
中国商用飞机有限责任公司研制的“翔凤客机”,全称为“AdvancedRegional Jet”,即“21世纪新一代支线喷气机”(简称ARJ21)。ARJ21做为新型涡扇支线 飞机,由中华人民共和国第一次完全自主设计并制造出产。“翔凤”一名通过公 开征集而得。 2020年6月中国国航,东航以及南航,国有三大航司同时接收了各 自首架 ARJ21 支线客机并投入商业运行,标志着国产支线客机正式入列国际主流 航空公司。A公司H分公司2021年底已经负责执管5架ARJ21支线客机的维修 工作,预计2022年底ARJ21支线客机执管维修规模增加至15架。
A公司H分公司,是目前内蒙古地区航空维修能力最强的航空维修企业,具 有波音747,波音777与空客A330等大型宽体机航线放行能力;具有波音737系 列、空客A320系列以及ARJ21窄体机航线维修和定检维修能力;具有航空器机 轮、刹车毂和电瓶的附件修理、复材简单修理以及无损探伤、内窥镜检查特种检 验能力。A公司H分公司承接三方航空公司航线维修工作,保障邮政航空、香港 航空、金鹏航空等航空公司在呼和浩特白塔国际机场的航线维护工作以及部分排 故、EO改装工作。A公司H分公司目前拥有一座单机位机库,可以容纳一架(波 音737系列、空客A320系列以及ARJ21窄体机)进库实施维修工作,现有组织机 构 12 个部门,目前共有员工 264 人。
内蒙古机场集团,经营管理内蒙古自治区内已运营的机场21 个(不含满洲里、 鄂尔多斯机场),其中干线机场1个(呼和浩特白塔国际机场);支线机场13个(包头, 乌海,赤峰,通辽,扎兰屯,阿尔山,霍林河,乌兰浩特,呼伦贝尔,锡林浩特, 巴彦淖尔,乌兰察布和二连浩特机场);通勤机场3个(额济纳旗,阿拉善右旗和阿 拉善左旗机场);通用机场4个(根河,乌拉特中旗,新巴尔虎右旗和镶黄旗机场)。 内蒙古自治区区域支线机场众多,目前上述支线机场有 95% 是在用单通道干线客 机执行航班,带来起落多成本高、 客座率低等显著问题。对于如何解决这类航线 执飞机型利用率低的问题, ARJ21 支线客机的出现可谓恰逢其时。
A 公司 H 分公司运行支线飞机的经验,还要追溯到国产“运-7”飞机的时代, 维护经验不足且历史久远;而航线维修工作面临环境苛刻,时间压力紧迫,工作 项目繁多等特点,面对风险与诸多不确定性,风险管理是常见的管理形式,通过
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对航线维修过程中遇到的风险与问题,采取科学手段进行分析,评估并制定解决 方案,确保航空器运行环境安全可靠。科学化风险管理的介入,可保证机队的稳 定性与利用率大幅度提升。ARJ21是国产支线客机,其规格尺寸与系统结构与波 音空客等主力机型有较大差异,如何确保安全,提升运营效果,让国产飞机翱翔 蓝天成为重中之重。
1.2风险管理发展历程
风险管理涉猎范围广泛,包括风险识别、风险评估和风险措施制定,风险管 理是对项目管理实施科学手段,有效防范项目过程中存在的不确定性对系统的影 响,减少损失降低成本。风险管理发展经历如下阶段:
1.风险管理初生萌芽 (1750 年至 1950 年期间 )
1916 年,《一般管理与工业管理》出版,法国管理学家法约尔,通过其著作 第一次将企业风险纳入企业重要职能;而《费用控制新时期:风险管理》的出版 问世,使得“风险管理”做为学术名词,第一次被提及。
2.风险管理初始形成(1950年-1975年期间)
1950 年,关于“风险管理”的详细内涵与概述,首次出现在莫布雷的《保险 学》这部著作当中;1952年,学术团体“美国风险与保险管理协会”成立,促使 风险管理从古老的保险方式真正转变为风险管理的科学处置方式;1956年,对于 风险管理的概念,得到当时“美国风险与保险管理协会”的鼎立支持;1960 年, 随着风险管理概念的传播,风险管理的相关课程内容,被美国多所著名大学商学 院设立为重点科目。 1962 年,第一部风险管理专著,《风险管理之崛起》的出版 发行,为风险管理学科的发展推波助澜。
3.风险管理茁壮发展(1970年至今)
1970 至 1990 年期间,随着国家金融和工商业的不断发展,各大企业所处的环 境更加动态化,因此必须全面看待企业发展中的风险管理。随着风险管理学科的 不断发展,无论是理论还是实践方面,人们对于风险管理的认识进入到新的阶段; 美国风险与保险管理协会,国际项目管理协会等组织机构,百家争鸣积极推动并 指导风险管理的发展。 1983年“101 条风险管理准则”的通过,标志着风险管理 的内容更加趋于规范标准化,对于风险管理研究而言,标志着进入新阶段。为了 强化风险管理领域的理论研究,国际项目管理协会这一极具影响力的组织机构, 决定于每两年召开一次的组织年会,加入风险管理学科领域的研讨内容。美国项 目管理协会,在项目管理知识体系中增补风险管理内容,将原来的四大模块增加
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第一章绪论 修订为六大领域。标志着风险管理已经融为企业管理的重要组成部分,转变为企 业管理的重要职能之一。 1987年, 《发展中国家风险管理的推进》的出版,对于 风险管理在发展中国家的推广推波助澜 2001 年,中国双法项目管理研究委员会, 推出发行《中国项目管理知识体系》,这本出版物对风险管理的内容条目,以及 基本方法进行了详细规范化,被称作“中国项目管理知识体系文件的理论基础”。 2004 年,《企业风险管理——整合框架》的出版,具有极其重要的理论价值,构 成了现代风险管理理论的核心。
1.3航空安全管理体系概况
2006年,国际民用航空组织发布安全管理手册(SMM),国外航空界针对航空 安全管理体系(SMS)的研究和实践正式拉开帷幕,为航空业的安全运行带来显 著成效。美国联邦航空局,作为世界上最重要的航空管理机构之一,在国际民航 组织发布安全管理手册的同一年,颁发了咨询通告AC- 120-59A,此咨询通告规定 并详细制定航空运营人内部安全管理评审程序;美国交通运输部,将咨询通告提 升到了国家级法规层面。美国联邦航空局颁布的咨询通告AC-120-92B,在原有基 础上对危险源的分析流程做了更加详细规定,为航空器维修提供安全管理体系, 充分证明了美国联邦航空局对SMS体系建设的全面重视程度。
2007年发布的咨询通告AC-150/5200-37,持续规范化危险源分析要求,从而 在实施危险源分析与风险识别时更为方便与规范,极大增强了风险管理体系的管 理力度。相比较美国联邦航空局的未雨绸缪,中国民用航空领域的航空安全管理 体系建设稍显滞后。2005年,加拿大民航局与中国民用航空总局就SMS管理体 系进行交流探讨意在帮助中国开展航空安全管理体系的建立。
2006年,中国民用航空总局将SMS管理体系建设正式确立为中国民用航空安 全“十一五”规划的重点项目,设立6 个专业组,其中航空公司组由民航总局飞 行标准司负责,安全办公室负责编写安全管理体系指南培训手册。
2007年,中国民用航空总局颁发《关于中国民航实施安全管理体系建设的通 知》,决定在民航范围内对全部行业进行SMS体系的总体架构、系统要素以及实 施指南进行全方位培训。 2007年10月, 《中国民航安全管理体系建设总体实施方 案》由中国民用航空总局正式印发;同年11月,民航总局根据SMS体系的要求, 对《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》 进行修订,增补航空安全 管理体系条款;2008年被中国民航总局明确为“SMS全面实施年”,要求航空公 司将安全质量管理系统,以及风险管理系统的建设做为重点工作。随着世界各国
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民航管理机构SMS管理体系的概念引入,政策制定再到目前相应举措的实施。航 空安全管理体系也从“神坛”走进民用航空管理企业,SMS为民用航空业带来的 不仅是航空安全管理理念的转变,也为安全管理水平的提升与民航安全运行记录 的不断延续奠定基础。
1.4国内外研究现状
1.4.1国外研究现状
国外学者对于安全管理的研究脚步从未停止过。1971年,D.S.Graham对事故 征候调查进行研究时就主张事故调查不是最终目的,须以此建立后续的防范措施, 避免同样事故再次发生。Anonymous提出融入风险管理理念的现代维修工程管理体 系具有很高的预防差错能力,通过对管理手册和工作程序的修改,风险管理与航 空器维修质量管理系统能够很好的进行融合°Johnson Bill提出开展SMS建设有 助于提高维修系统的防差错和避免重复性差错能力的结论,建议在民航全行业开 始风险管理。
1.4.2国内研究现状
国内航空业内人士和有关学者们做了大量研究,但是对于国内航空器维修风 险管理理论的研究尚处在探索阶段。朱亮等提出在民航维修系统中广泛运用 SMS 的系统方法进行质量和维修安全管理是将来民航维修领域维修工程管理向高层次 进阶的发展趋势。吴月伟等提出维修培训机构也应按照相关标准进行全面风险管 理,以增强培训有效性。董军提出安全管理体系必须在实践过程中不断改进和进 化,以始终具备可操作性和高水平的风险管理效能。
1.5研究意义
内蒙古自治区幅员辽阔,机场众多,极具支线航空发展优势,ARJ21国产支线 客机的出现可谓恰逢其时。如何有效控制ARJ21支线客机航线运行风险,提高安 全裕度,让国产大飞机翱翔蓝天,成为一项十分紧迫的任务。
本论文研究的理论意义是通过对“飞机航线维修过程中的风险管理”的研究, 丰富风险管理理论,填补A公司H分公司在支线客机风险管理领域的空白,有助 于对国产支线客机航线维修风险管理进行研究和应用。实践意义是通过对ARJ21 支线客机航线维修工作过程中由三级监察、专项检查以及员工自愿报告发现的危
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险源进行汇总和分析,评估ARJ21支线客机航线维修过程中存在风险的可接受程 度并制定措施进行风险控制,减少重复性问题的发生率,进一步降低了维修差错、 维修事故征候乃至维修事故发生的可能性。以 ARJ21 支线客机航线维修为例分析 风险管理在实际工作中的运用,从而保证ARJ21支线客机安全运行,将为C919等 国产大飞机的运行打好基础,积累宝贵经验。
1.6技术路线
本文以ARJ21支线客机航线维修项目的风险管理为研究主题,通过对ARJ21 支线客机航线维修工作分析,安全信息收集、危险源识别,利用 LEC 作业条件风 险评价法,对航线维修工作进行风险评估,最后依据评估的风险等级制定控制措 施。研究的主要方向如下:
 
 
 
 
图 1-1 研究方向图
第二章 航线维修风险管理相关理论
航空器维修是民用航空业正常运行必不可少的一个重要领域,航空器安全运 行涉及到多方面因素,而这些因素都处于一个随机且不断变化的过程;只有通过 科学方法进行风险管理,才能确保维修系统持续安全。国际民用航空组织、美国 联邦航空局、波音公司和空中客车等航空器制造商,在风险管理领域为航空器维 修风险管理提供了一套行之有效的解决办法。这些理论中的代表性观点主要有霍 金斯 SHEL 模型、 Reason 模型、海恩法则以及墨菲定律。
2.1霍金斯 SHEL 模型
1972年爱德华教授首次提出SHEL模型。1975年,霍金斯在此基础上,将此 模型发展为一个带据齿边的方块模型。方块界面有一处不匹配,就意味着会产生 一处人为差错源。
 
图 2-1 SHEL 模型
 
人员一一硬件(L-H):是指系统中人与结构体之间的界面:如没有足够的工具, 不适当的设备,飞机系统的维修性设计很差等。
人员一一软件(L-S):是指系统中人与非结构体:涉及的相关文件和记录,包 括维修文件,手册程序,维修记录。
人员一一人员(L-L):人的不安全行为:个人因素,知识技能,信息沟通等, 以及人力短缺,缺少监督,缺少来自管理层的支持等。
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人员一一环境(L-E):厂房设施和工作环境,天气,光线,噪声等。比如不舒 适的工作场地,不适当的机库空间,过高的温度,照明条件较差等。
2.2墨菲定理
著名的“墨菲定律”:“人们做某件事情,假如存在两种或两种以上的方法 去完成这件事情,而选择其中一种会带来灾难,那么必定会有人选择这种方法。” 墨菲定律有助于更好的理解人为差错。墨菲定律提示人们:人为差错是客观存在 的,所以当我们面对自身缺陷,还是需要心思缜密想法周到,未雨绸缪采取防范 措施,防止人为因素导致的损失和灾难。
2.3海恩法则
著名的“海恩法则”:“1”起特别重大事故背后,存在“30”起事故;每起 事故的背后,还存在着“300”起事故征候;而每件事故征候的下面,还存在着“3000” 起不安全事件;因为事件的形容与排列类似于冰山模型,因此也称之为“差错冰 山理论”。
 
图 2-2 差错冰山理论
 
通过冰山理论的概述,可以得出如下结论:由于特别重大事故与事故的特点, 其所处位置在冰山理论模型中位于露出水面的部分,如果需要预防特别重大事故 的发生,就需要减小水面以下的体积;就必须统计分析好不安全事件发生的原因,
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以及梳理归纳事故征候的引发原因,才能因地制宜制定相应防护措施,做到未雨 绸缪,预防事故的发生。
2.4REASON 模型
1991年,James Reason博士提出了 “Reason模型”。航空器维修环节的各个 系统相辅相成,紧密相连,可以划分为不同的层面。每个层面都存在漏洞,且与 最终事故的发生都有关系。风险源就如同一束不间断的光源,只要维修系统存在
 
 
REASON 模型的重要价值,在于揭示如何降低事故发生的概率,确保系统的 安全持续运行:1.通过修订工作程序,减少系统每个防护层上已经存在的漏洞的数 量,削减防护层面上已经存在的漏洞的面积;2.通过增补管理规定,增加系统防护 层面数量。3.航空器维修过程中产生的不安全因素,与一线工作者的行为息息相关, 更为重要的是不安全事件的出现与远距离层面的组织因素紧密相连。
2. 5风险管理
2.5.1风险管理的定义
风险管理涉及范围广,涉猎学科繁多;风险管理包括风险识别、风险评估和 风险措施制定,风险管理是对项目管理采取科学管理方法,有效防范项目过程中 存在的不确定性对系统的影响,减少损失降低成本。
2.5.2风险管理的基本过程
风险管理的基本过程,一般由相互作用的几个主要阶段组成,大致上可以分 为:风险识别、风险评估、风险控制。
 
图 2-4 风险管理的基本过程
(1)风险识别
风险识别是风险管理的前提;风险存在于生产活动的全流程中,可以通过不 安全信息报告,安全监察及自愿报告系统,对生产过程中可能存在的风险进行识 别;风险可能来源于设计制造、管理程序、操作方法、沟通方式以及工作环境等。
(2)风险评估 风险评估是风险管理的基础;对项目或系统存在的危险进行分析,这些危险
可以由经验丰富的工程技术人员主观评价,也可以采用专业的分析手段与技术(统 计原理,概率论等)进行客观的评价。
(3)风险控制
风险控制是风险管理的关键;危险源无处不在,通过对生产过程中遇到或存
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第二章航线维修风险管理相关理论 在的危险源进行分析评估,采取相应措施的过程。目的是在现有条件与范围内使 风险处于可接受水平;风险控制包括:采取措施的具体方案内容;何时完成防范 措施;控制措施具体负责与分工;将项目风险降至可接受程度需完成的任务。
2.5.3风险管理的基本方法
(1)检查表法
检查表法,是项目风险管理发展进程中智慧与经验的结晶。将项目历史上曾 经发生过的风险,或者可能出现的所有风险源,进行分门别类汇总制表;风险识 别过程中,工作人员对照表上的内容进行核对,以此来判别该项目的实施过程中, 是否遇到或存在表中内容所列的风险源。
(2)德尔菲法
德尔菲法,又称专家调查法,能够充分利用该领域专家的智慧和经验;由美 国兰德公司提出,已被广泛应用于多领域综合评价实践中。德尔菲法的基本做法 是:组织专家以非见面形式,进行研究问题的反馈信息收集,进行整理归纳统计, 反馈给专家再次征求意见,依次反复直至得到稳定的意见。
(3)LEC 作业条件风险评价法
美国安全专家格雷厄姆和金尼,提出 LEC 作业条件风险评价法,用于评价工 作人员在具有潜在危险性环境中,从事生产作业的危险性,利用L(事故发生可能 性),E(人员暴露频繁程度),C(事故造成的后果)三种因素指标值,对危险源进行 半定量的安全评价方法。对LEC确定不同的分值,再以乘积的形式计算出D值(危 险性),以危险性数值的界定来评价作业条件危险性的大小。
2.6民用航空器维修人为差错
民用航空器人为差错,是指航空器维修生产实际工作生产中,维修人员行为 所导致的,非意向性的航空器的缺陷,造成的结果与预期结果的偏差,其结果可 能给系统带来不良影响。维修差错的严重程度,由实现结果与预期结果的偏差程 度来判别界定。
民用航空器人为差错,可以概括为以下情况:维修人员没有按照规定的程序 完成任务;维修人员依据错误的程序完成了任务;维修人员完成了任务,但是完 成情况不完整存在缺陷。
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第三章 ARJ21 支线客机航线维修风险管理体系
3.1A 公司 H 分公司组织架构
A 公司 H 分公司由三人组成决策层,总经理(责任经理),党委书记(兼质量经 理)以及高级副经理(生产经理)。决策层每位领导分管A公司H分公司日常行政工 作中的一部分,各负责人所分管部门(中队)的分部经理(中队长)向其分管经理负责。 在工作职能上,总经理负责A公司H分公司整体的决策与工作部署,分管财务分 部,人力资源分部以及综合管理分部。生产经理负责航线中队,排故中队,技术 支援分部与生产计划控制分部。质量经理负责维修过程中质量管理的全面工作, 负责航空安全质量分部,定检中队,内场车间以及生产支援分部的任务分派,保 证A公司H分公司的所有维修工作满足适航法规的要求。党委书记负责分公司群 团内部的党风廉政建设、以及党务方面工作部署,时刻把握A公司H分公司全体 员工的思想态势,确保维修队伍健康稳定发展。
 
图 3-1 A 公司 H 分公司组织架构
 
3.2A公司H分公司风险管理体系
A公司H分公司航空安全质量分部在完成风险分析和评价工作后,根据风险
的可接受程度,制定危险源的风险控制措施,在制定风险控制措施后,填写《风
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第三章ARJ21支线客机航线维修风险管理体系 险管理汇总表》。填写好的《风险管理汇总表》由风险识别单位领导签批并存档。 当风险等级为三级(含)以下时,由各维修单位安全质量部门经理批准;当风险等级 为四级时,各维修单位由负责安全副总经理批准;当风险等级为五级时,各维修 单位由总经理批准;
A公司H分公司通过科学方法的风险管理,将生产运行中(含危险品航空运输) 的风险控制在可以接受的范围内。危险源存在于整个航空器维修环节,实施风险 管理是各维修单位安全稳定运行,确保持续生产的必要程序。A公司H分公司航 空安全质量分部每月召开一次安全形势分析会,对月度的风险管理工作开展情况 进行总结,并对各维修中队以及职能分部上报的风险管理问题进行讨论并制定控 制措施。
 
图 3-2 A 公司 H 分公司风险管理过程
 
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第三章ARJ21支线客机航线维修风险管理体系
3.3A公司H分公司航线维修的安全形势
通过分析A公司H分公司航空安全质量分部汇总的近五年的运行数据,可以 看出A公司H分公司安全形势是在曲折中向好发展,但是也应该注意到维修一般 差错和一般违章事件时有发生,随着ARJ21支线客机加入执管机队,目前来看安 全质量形势仍然十分严峻,A公司H分公司需进一步提高安全质量管理的要求。
表 3-1 A 公司 H 分公司航线维修近几年的安全形势
事件/时间 2017 年 2018 年 2019 年 2020 年 2021 年
飞行事故征侯 0 0 0 0 0
维修严重差错 0 0 0 0 0
维修一般差错 0 1 0 1 1
一般违章事件 1 1 1 1 1
 
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第四章 ARJ21 支线客机航线维修工作分析
4.1ARJ21 支线客机航线维修工作流程
A公司H分公司航线中队负责保障ARJ21机型航线维修工作的人员共计28 人,其中生产经理1人,放行人员(T2资质)20人,维修人员(T1资质)3人,勤务 人员(TA资质)3人,行政人员1人;放行人员中航空机械专业(ME)人员15人,航 空电子(AV)人员5人;
A公司H分公司具有波音747,波音777,空客330等大型宽体机航线放行能 力;具有波音737、空客320系列以及ARJ21支线客机航线维修能力,承接邮政 航空,金鹏航空等三方航空公司航线维修工作。 ARJ21 支线客机航线维修工作由 生产计划控制分部制定并下发工作计划与停场指令,然后由航线中队执行维修工 作,技术支援分部,航材分部,航空安全质量分部等协同完成。 ARJ21 支线客机 航线维修工作是指维修人员按照航空营运人提供的工作单与工作程序对航空器进 行例行检查,并执行技术支援分部下发的EO(工程指令),依据飞机维护手册以及 发动机手册进行故障排除,对于因为时间不足或缺少航材不能完成的排故工作, 按照运营人的最低设备清单保留故障,使航空器满足持续适航要求,从而提高航 空器适航品质,保证航班的正点率。
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ARJ21 支线客机航线维修工作流程
图 4-1 ARJ21 支线客机航线维修工作流程
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1.接机流程
(1)提前15分钟到达停机位,根据进港机型准备勤务工作设备。
(2)维修人员需确认航线维修所使用的技术文件时效性满足维修要求。
(3)依据工作程序,完成机位适用性检查。
(4)接机人员负责指挥飞机进入停机位,按程序规定挡好轮挡。
2.维修实施流程
(1)维修人员向机组了解飞机的技术状况并报维修责任放行人员,维修人员、 放行人员仔细翻阅飞行记录本及机载维护信息系统(如有)前一航段的记录,包括保 留故障和缺陷情况,并按相应程序完成航线例行工作。
(2)如有机组反映或者系统检测故障或者缺陷,由维修责任放行人员报各维修 单位,确定按MEL(最低设备清单)放行或增加非例工作,并及时调整任务分配。
(3)如执行非例行工作,由维修责任放行人员检查确认设施设备、工具材料、 技术文件到位,环境符合开展维修工作的标准。按相应程序完成非例行工作,逐 项完成维修记录填写,并对飞机进行放行签署。
3.送机流程
(1)清点工具;当飞机有冰、雪、霜时,应对飞机进行除冰、防冰。
(2)按照航线例行工卡内容完成收尾绕机检查工作,确保所有舱门盖板处于关 闭状态。
(3)飞机推出到指定位置后,确认机组设置好停留刹车,挡好轮挡,摘取拖把。
(4)协助机组完成地面发动机启动,确保地面启动正常,发动机无渗漏迹象。
(5)飞机滑出后,将工具设备归还原位。
4.2ARJ21 支线客机航线维修特点
ARJ21 支线客机航线维修工作是指维修人员按照航空营运人提供的工作单与 工作程序对航空器进行例行检查,依据飞机维护手册以及发动机手册进行故障排 除,对于因为时间不足或缺少航材不能完成的排故工作,依据运营人最低设备清 单办理缺陷保留,使航空器满足持续适航要求。
ARJ21 支线客机航线维修放行工作,是指运营人的 ARJ21 支线客机,在每次 按照航线工作单完成维修工作,并且对现存的故障缺陷进行处理后,由维修单位 质量控制部门授权的放行人员,对相应维修记录进行放行签署,全部流程准确无 误完成以后飞机方可投入营运。放行人员对飞机签署放行意味着:每次飞行前对 飞机实施检查,确保飞机符合放行标准,能够完成预定的航班任务。航线维修工
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第四章ARJ21支线客机航线维修工作分析 作,涉及到的飞机系统理论知识复杂,从这方面来讲,其工作有一定难度,需要 维修人员同时具备该机型系统设计,发动机理论,空气动力学等相关知识。再加 上航线维修时间紧任务重,如果飞机出现故障,需要技术支援,生产计划以及维 修中队各部门密切合作,从维修信息的传达,到排故方案的制定,再到依据飞机 维修手册排除故障,而一旦出现处置不当,将直接影响到航班的安全运行。
ARJ21支线客机发动机采用尾吊方式,选用的CFM34-10A型发动机整流罩锁 扣打开及关闭有严格的顺序;由于缺少维护经验,目前在航线维护过程中还是依 靠制造商派驻工程师团队,工作现场与维修人员沟通制定维修方案。ARJ21支线 客机外部勤务盖板铰链没有锁定功能,完成工作后需第一时间关闭盖板。由于 ARJ21 支线客机没有前轮转弯释压销,牵引飞机时必须确认转弯释压电门在 ARM 位。 ARJ21 支线客机维护手册逻辑和现维护机型有差异,虽然维护手册使用中文 编写,但是 ARJ21 支线客机运行数量少、运行时间短,在手册工作程序的操作性 与便利性方面还是与波音和空客存在较大差异。
A公司H分公司2021年底执管5架ARJ21支线客机维修工作,预计2022年 底ARJ21支线客机执管维修机队规模增加至15架。新飞机入列将面临维修人员缺 乏经验、组织程序不完善、地面保障能力匮乏的多重难题,也是运行风险高、危 险源多的阶段。如何坚守安全底线,有效控制 ARJ21 飞机航线维修风险,确保国 产大飞机安全翱翔蓝天,已成为A公司H分公司的一项艰巨任务。
4.3ARJ21 支线客机航线维修存在问题
4.3.1新机型维修效率较低
对于ARJ21支线客机而言,A公司H分公司运行支线飞机的经验还要追溯到 国产“运-7”飞机的时代,经验不多且历史久远;对于部分技术性较强的工作,诸 如重大故障隐患排除,关键系统故障源判断等,则过于依赖于制造商提供帮助或 运营该机型的其余航司提供支援,这在一定程度上降低了其维修效率。另一方面, ARJ21 支线客机航线辐射范围广,执飞的内蒙古区域各外站的勤务工作是由各航 站维修人员保障,存在人员技术能力参差不齐,对新机型技术状态管控力不足的 问题,造成 ARJ21 支线客机外站故障排除效率低,增加航班因故障取消在外站的 风险。
目前ARJ21支线客机运行阶段,对于A公司H分公司属于执管维修的初级阶 段,维修放行人员缺乏该机型相关维修经验,技术支援部门人员对该机型的技术 把控能力偏弱,遇见关键系统重大故障与复杂问题更多依赖于制造商的技术指导。
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第四章ARJ21支线客机航线维修工作分析 而制造商中国商飞的技术代表在上海,在故障问题的反映沟通,以及排故方案的 制定反馈上,存在信息传递不及时,信息内容不准确的问题,造成故障处理进度 偏慢,维修效率较低。
4.3.2维修设备不够齐全
航线维修工作过程中,日常例行以及排故工作都需要借助工具设备来完成, 对于工程指令以及一些疑难故障排除更是需要特殊工装设备予以支持。对于A公 司H分公司而言,ARJ21属于新引进机型,结构特点设计与波音737和空客A320 等主力机型差异较大,部分航线维修的技术资料甚至是附加排故工作的工具设备 不够齐全。航线维修用到相关工具设备时需从制造商订购或从其余航司借取,增 加航线维修工作的周期。无法借取的工具设备需由工程部门采取等效评估的方式, 用现有工具进行替代使用,不合适的工具设备会增加维修差错出现的可能性。
4.3.3航线维修管理工作混乱
技术资料管理混乱:航空器维修技术资料,是指产品型号合格证持有人所涉 及的生产厂家颁发的所有工程与技术支援性质的资料,包括各类航空器维修维护 手册、适航法规,以及行业标准。新机型的引进,对于工程技术部门以及质量管 理部门都是严峻的考验,对于ARJ21支线客机航线维修而言,目前存在着技术资 料描述模棱两可,缺陷放行标准不好把握的困境。由于缺乏新机型运行经验,对 于一些技术资料上没有放行依据的缺陷,相关质量文件也并未建立隐患排查。
工具设备管理混乱:“工欲善其事必先利其器”,工具设备管理是航线维修 工作过程的重要组成部分,A公司H分公司对于工具设备的管控有明确且清晰的 要求:工作者使用的个人工具,应列入工具总清单中并保存在指定的工具箱内, 工具箱内应配备工具清单;个人工具设备由专人负责,责任人应负责按要求对其 进行日常维护以保证其处于可用状态,并记录维护结果;分部/中队管理人员负责 工作者个人工具设备日常维护的监控,工作者在每次完成相应工作后,负责对个 人管理的工具设备进行清点并记录,记录应和工具一起保留在工具箱中;个人工 具应进行周期性定期检查,检查内容包括数量和种类等,确保工具处于可用状态, 并进行签署记录。但是由于ARJ21新机型的引入,A公司H分公司新购入多项工 具设备,设备的增多加之工具管理人员的紧缺,给生产支援部门的设备管理工作 带来沉重负担,造成工具设备存放分散不固定,入库工具号与实物不匹配,领用 签署方式不明确等问题,使得现阶段ARJ21支线客机航线维修工作中工具设备管 理混乱。
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第五章 ARJ21 支线客机航线维修风险识别
丰富并且可靠的安全信息,是安全管理系统的根基。对于ARJ21支线客机航 线维修的风险管理工作,需始终坚持问题导向,识别航线维修风险是前提,评估 航线维修风险是能力,控制航线维修风险是关键。对已有风险进行分析研究,找 出根源所在,拿出措施保证国产支线客机运行安全。
5.1风险识别安全信息数据
5.1.1三级安全监察
A公司H分公司结合本单位的实际组织架构、人员配置、生产内容、管理要 求、重复性问题等要素制定符合自身情况的班组级、分部级、部门级的检查单。
班组级:监管和检查本班组的安全生产情况,结合当天的实际情况提示关键 工作节点和风险规避措施,将发现问题进行记录;每个工作日至少完成一次检查。
分部级:监管和检查所属班组的安全监察及安全措施的履职情况,同时抽查 一线安全生产情况并将发现的问题进行记录;每周至少完成一次检查。
部门级:监管和检查所属分部的安全监察及安全措施的履职情况,同时抽查 一线安全生产情况并将发现的问题进行记录;每月至少完成一次检查。
5.1.2专项风险管理
ARJ21 支线客机航线维修工作中,通过专项风险管理,能够有的放矢,找准 风险源存在的关键环节与系统部位,做到精准梳理危险源并有效防控。
2021年A公司H分公司ARJ21发动机专项检查发现问题2项:
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表 5-1 发动机专项检查发现问题
发动机 IDG( 整体 驱动发电机)馈线 与整流罩隔热毯 存在磨损
发动机反推上部 释压盖板阶差较 大
5.1.3员工自愿报告
维修人员在工作中发现与现有法规、手册、 工作程序不一致的状态或潜在的 安全隐患,航空安全质量分部质量检察员每个工作日对"安全管理信息系统"、邮箱、 电话、传真、书面收集到的员工报告信息进行收集。收到各类员工报告信息后, 于3个工作日内对相关信息进行核实和确认。必要时,可与报告人联系,了解具 体情况。对涉及本单位的安全信息进行评估和处理, 5 个工作日内反馈处理情况。 确认报告信息后,依据"安全信息管理程序"进行评估和处理。
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MP
5.1.4 制造商数字化客户服务平台
 
表 5-2 员工自愿报告
ARJ21 支线客机制造商“中国商用飞机有限责任公司”依据各航空公司运行 中反馈的问题进行总结梳理,识别划分风险源并进行追踪。将运行风险源发布到 数字化客户服务平台,供运营人参考。
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表 5-3 制造商数字化服务平台 ARJ21 运行危险源
ARJ21-700 飞机运行危险源进展跟踪
序号 ATA 危险源描述 原因 危险源等级 临时措施 永久措施 进展状态
1 33 货舱灯长时 间未关闭可 能烧损货物 直接原因:地面操作人员关闭舱 门前,忘记将货舱灯开关关闭。 根本原因:货舱灯为热光源,长 时间点亮导致热量集聚 黄色 建议客户加强对地面 货物装卸操作人员的 培训,关舱门前关闭货 舱灯开关 设计更改, 更换为 LED 灯 试验件已完成,将在试 验机测试。设计优化中
2 57 内襟翼支臂 连接螺栓断 裂风险 断裂类型为氢脆断裂,为零件制
造缺陷所致 红色 / 更换内襟翼 支臂连接螺 栓 机队已贯彻执行5个 月,无重复事件发生
3 52 APU 舱 门 撑 杆收起过程 中易与门框 干涉造成门 框损伤 直接原因:折叠撑杆自身结构刚 度不足、现场人员误操作,舱门 关闭过程中,撑杆晃动严重。运 动干涉致使折叠撑杆及机身门 框的损伤 黄色 在 APU 舱门上增加关 于开启/关闭舱门的注 意标识,避免因误操作 造成撑杆与门框损伤 APU 舱门后 撑杆进行优 化 APU 舱门撑杆优化措 施编制中
4 56 主风挡漏气 导致驾驶舱 啸叫 ARJ21 飞机采用曲面主风挡,曲 面风挡与窗框结构贴合精度要 求高,难以实现完美贴合,橡胶 密封条在压板夹紧力作用下存 在压缩量不均匀的可能,导致驾 驶舱内侧局部位置产生缝隙发 生气体泄漏 绿色 通过 AMM 手册落实安 装方法,在内部周向和 底部涂胶体,填充内部 腔体 设计优化, 局部增加防 腐抑制剂, 增加封胶防 腐效果 服务通告“机身 - 机 头 - 检查并补涂主风 挡天窗骨架托板螺母 底漆和防腐抑制剂” 2021 年 12 月 20 日已 发布,截止2022.01.30, 无架次飞机贯彻
 
 
续表 5-3 制造商数字化服务平台 ARJ21 运行危险源
序号 ATA 危险源描述 原因 危险源等级 临时措施 永久措施 进展状态
5 22 起飞滑跑阶 段,速度达到 60 节后,自动 油 门 (AT) 非 指令断开,增 加机组工作 负担 当速度达到60节时,AT 监控器会发出AT保持的 指令,但此时 AT 尚未进 入保持状态,会导致 AT 自动断开 黄色 已发布(起飞滑跑空速大于60kt时 出现 AT 非指令断开),明确起飞滑 跑过程空速大于60kt后AT非指令 断开,确认双发推力手柄在 TOGA 位,机组保持推力手柄位置继续起 飞,按压 AT DISC 按钮取消语音告 警,按需接通AT。若未接通AT, 人工操纵推力手柄飞行。已发布指 令要求去除多余的输入 TCQ 的备 用总线,目前航线飞机已贯彻相关 临时措施的相关架次飞机出现故障 次数显著降低 升级软件调 整自动油门 监控器内部 参数逻辑和 阈值 计划2022年12月 底发布指令,升级 航电软件版本
 
从2021年ARJ21支线客机转场呼和浩特白塔机场运行以来,A公司H分公 司航空安全质量分部共获取 ARJ21 机型安全信息 51 条,其中通过制造商数字化客 户服务平台获取42条,三级监察发现6条,专项检查发现2条,员工自愿报告1 条。从信息数量来看,A公司H分公司ARJ21支线客机的安全信息主要来自于制 造商数字化客户服务平台以及三级监察;针对 ARJ21 支线客机全年进行过一次专 项检查,发现发动机问题2项,效果比较明显;A公司H分公司全年关于ARJ21 支线客机航线运行员工自愿报告仅 1 例,举手意识和积极性方面存在欠缺。
 
图 5-1 ARJ21 不安全信息获取汇总
 
5.2运用检查表法识别风险
A公司H分公司航空安全质量分部依据航空安全管理手册以及历史上航空器 维修项目曾出现的风险制作《航空器维修危险源检查表》,检查表中所列举的内 容,全部是航空器维修历史上曾经出现过的风险。
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表 5-4 A 公司 H 分公司航空器维修危险源检查表
危险源种类
(层级一) 危险源种类
(层级一) 危险源种类
(层级二) 危险源
技术文件 B1 修理/排故方案 方案制定存在缺陷
B2 最低设备清单 最低设备清单编写存在缺陷
B3 维修方案 维修方案制定存在缺陷
B4 工程文件 工程文件时效性无有效保证手段
B5 厂家源文件 适航放行文件不够清晰准确
B6 工作单 工作单编写存在缺陷
文件控制 C1 分发 未按规定分发文件
C2 备份 未按规定备份文件
C3 控制 未按规定控制文件有效性
工具设备 D1 管理 工具设备管理失控
D2 存放 工具间/库房不满足存储要求
D3 状态 工具设备设计不符合飞机构型
D4 采购 损坏的工具无有效替代手段
厂房设施 F1 厂房设施状态 航材库房环控失效,不能满足工作
要求
F2 厂房设施管理 未按规定进行检查维护
资质能力 H1 资格授权 人员资质不满足工作要求
H2 知识技能 维修人员业务技能水平有限
H3 工作经验 缺少相关工作经验
H4 沟通不畅 维修人员和飞行人员沟通不畅
培训教育 I1 策划 年度培训计划内容不全
I2 实施 未按规定开展各类人员培训/复训
I3 记录 记录信息不完整不正确
I4 效果 培训教育效果未达到目标
生产控制 J1 计划控制 工作超出维修许可范围
J2 施工准备 人员数量不足,工具设备资源不足,
工作所需器材准备不足
J3 工作交接 交接班未按规定交接工作
J4 信息传递 未按规定传递信息
现场管理 K1 生产组织 人员安排不合理
K2 人员配合 人员配合不当
K3 工作监管 对工作现场监管不到位
K4 现场恢复 工作结束后未恢复现场
维修实施 L1 文件执行 未按程序工作导致随机设备监控不
到位
L2 器材使用 未正确使用器材
L3 工具设备使用 未正确使用工具设备
L4 特种车辆操作 未按规定操作特种车辆
L5 厂房设施使用 未按规定操作厂房设施
L6 维修协议执行 未按维修协议执行工作
L7 维修工作行为 维修工作行为不规范
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续表5-4 A公司H分公司航空器维修危险源检查表
危险源种类
(层级一) 危险源种类
(层级一) 危险源种类
(层级二) 危险源
维修记录 M1 填写 未按规定填写维修记录
M2 签署 未按规定使用签署
M3 保存 未按规定管控维修记录
安全措施 N1 内容 措施要素操作性差
N2 落实 措施未按计划落实
工作环境 P1 物理环境 恶劣天气
P2 工作场所 场地湿滑、照明不足、通风不良、地面标 识不清、机坪复杂机位
维修工作环境恶劣,间隙无适宜休息场所
机械故障 Q1 设计缺陷 系统/部件设计缺陷/防差错设计不充分
Q2 老化 部件磨损/老化
Q3 可靠性 部件固有可靠性低
Q4 突发状况 突发机械故障
人员状态 R1 身心状态 工作分心、丧失情景意识 疲劳、精神状态差、紧张 缺乏警觉、安全意识不佳
R2 主观行为 疏忽不认真、责任心不强,自满大意
资源配置 S1 人力资源 人力资源配置不当
S2 财务投入 财务投入不足
其他类 T1 工作记录 未按规定填写工作记录
T2 其他
 
ARJ21 支线客机航线维修工作的各个阶段都存在风险,通过梳理专项检查, 自愿报告与制造商数字化客户服务平台收集的51条不安全信息,通过对照A公司 H分公司风险因素检查表识别出ARJ21支线客机航线维修中存在“人” “机” “料” “法”“环”五大风险类别并汇总 ARJ21 危险源列表。
表 5-5 ARJ21 航线维修危险源列表
风险类别 危险源代码 危险源描述
人的因素 D1 工具管理失控
H2 维修人员业务技能水平有限
R1 维修人员情景意识淡薄
H4 维修人员和飞行人员沟通不畅
机的因素 D4 损坏/缺失的工具设备无等效替代方式
Q1 系统与部件设计存在瑕疵
D3 工具设备设计不符合飞机构型
环境因素 F1 航材库房管理存在盲区
P2 维修工作环境恶劣、间隙无适宜休息场所
法的因素 B6 航线工作单存在缺陷
L1 工作程序导致随机设备监控不到位
B4 工程文件时效性无有效保证手段
B5 适航放行文件不够清晰准确
料的因素 J2 航材备件不足无法满足需要
 
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5.2.1“人”的因素
航线维修工作中“人”的因素,主要是指维修人员本身,自然人是非常复杂 的系统,包括生理、认知、心理、技能素质,以及维护作风等多个层面。ARJ21支 线客机维护手册中提供了航线维修工作过程必要的部件拆装,系统测试,警告提 示等维修程序,如果没有按照维护手册的程序去做,凭借 “经验主义,自我感觉”, 极其容易在航线维修环节造成人为差错。
飞行机组和机务维修是保证飞行安全稳定运行的两大关键环节,职业地位理 应得到肯定。但是近年来维修人员的地位在逐渐下降,与民航业其它岗位相比, 在待遇与住房等方面产生了不小的差距。更为主要的是还有一种思想认为航空器 维修纯粹是成本部门,不能为企业创收,因此一些航空器维修企业极力在福利待 遇,劳保用品方面压缩维修成本,直接造成维修人员心态不稳定。
航空器维修工作需要多方的配合来实现工作的顺利开展。尤其是维修人员与 飞行机组人员的沟通顺畅尤为重要,维修人员在沟通交流的过程中,能否将飞机 故障现象,处理措施与放行依据及时准确传达到机组并交换意见,对于航空器安 全准点运行至关重要。若在工作过程中出现沟通不畅的现象,将会对工作的组织 以及开展环节产生不利影响。航线维修工作开展之前,就开展工作涉及环节、可 能存在风险、以至是个人习惯形成良性沟通,能有效的规避潜在问题及风险。
5.2.2“法”的因素
航线维修工作中“法”的因素,主要是指维修工作活动的管理因素与工作程 序因素,导致维修差错的管理因素是指直接的管理因素。航线维修工作中任务派 工变动频繁,工作现场混乱,生产制度不合理,维修文件存在缺陷,技术标准不 清晰等因素都可能导致并引发维修差错。
如果技术文件不够清晰准确或工作单的内容有缺陷或不易操作,在航线维修 面临时间压力的情况下,维修人员可能会遗漏工作条目,造成航空器带缺陷放行。 因此需要技术支援部门在航线工作单的编写方面多听取一线维修人员的反馈意见, 并依据航空器维修大纲与维护手册进行适当修订。
5.2.3“环”的因素
航线维修工作中“环”的因素,主要是指物理环境因素;航空器航线维修工 作中,维修人员可能会在不断变化的环境下工作,从航线机坪到机库车间,天气 和气象条件也是多样且多变,工作时间可能在白天,也可能在夜晚,昼夜更替。
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因此所有的物理环境都会对人的工作表现产生影响。不满足环境要求的工作环境 会降低维修人员的效能,从而造成维修差错。在中国民用航空规章CCAR-145中 规定:“航线工作环境应确保特定的维修和检查工作不被干扰的实施。因此,当 工作环境如温度、湿度、冰雹、结冰、下雪、刮风、照明、尘土/空气污染等恶化 到不可接受的程度,特定维护或检查工作必须暂停,直到满意的工作环境重新恢 复。”
5.2.4“机”的因素
“机”的因素,是指航空器初始设计与制造时系统存在的缺陷或问题,以及 航线维修工作中工具设备不适用,与机型不匹配的因素。航空器系统与部件的缺 陷,将直接影响维修的差错率。假如设计制造中隐藏的缺陷不易察觉,容易造成 维修人员判断错误;如果位置安装不当,则会影响维修人员工作时的姿态性,造 成维修缺陷导致维修差错。工具设备的不适用不匹配,检测设备调试不正常,造 成维修信息反馈异常。这些因素在航线维修中导致维修差错的可能性也时有存在。
5.2.5“料”的因素
航线维修工作中“料”的因素,主要是指航材备件储备与供应因素;“兵马 未动,粮草先行”,由于航空器航线维修间隔频繁,时间短的特点,使其对于航 材的备件量与管控度有极高的要求。如果航材备件量不能满足日常运行更换的要 求,在航空器发生故障时,会导致由于缺航材或异地调配航材造成航空器非计划 停场,对维修单位与航空公司的运行指标造成极大影响。随着 ARJ21 支线客机这 种新机型的入列,常用备件的统计,多发故障件的梳理,制造商零部件的采购流 程,其余航司航材共享库使用协议的签署以及航材领用返修流程的建立,势必会 对航材部门的物料储备与管理带来挑战。
5.3运用德尔菲法识别风险结果
本次运用德尔菲法识别风险结果应用步骤如下:
第一步:挑选天骄航空,内蒙古航空以及A公司H分公司共计5名维修工程 师和风险管理工程师组成评估组,人员彼此不熟悉不见面。
第二步:评估组每位专家对所需评估的内容进行匿名分析,从所列危险源中 选出该风险导致的结果。
第三步:每位专家都会收到一份全组专家的分析报告,所有专家在此次分析
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反馈的基础上重新分析。 将识别出的风险汇总得出风险源导致的后果,如下表所示:
表 5-6 ARJ21 风险源导致后果
风险类别 危险源 导致结果
人的因素 工具管理失控 遗落在关键部位导致航空器事故
维修人员业务技能水平有限 故障缺陷放行导致航空器不适航
维修人员情景意识淡薄 导致航空器损伤
维修人员和飞行人员之间沟通不畅 机组与机务产生矛盾导致航班延误
机的因素 损坏/缺失的工具设备无等效替代
方式 无法及时提供必要工具实施相应维修
系统或部件设计存在瑕疵 安装错误导致部件离位或出现故障
工具设备设计不符合飞机构型 影响工作效率
环境因素 库房管理存在盲区 航材混淆导致错误领用
维修工作环境恶劣、间隙无适宜休
息场所 疲劳作业导致维修差错易于发生
法的因素 航线工作单存在缺陷 检查盲区导致飞机带缺陷飞行
工作程序导致随机设备监控不到位 造成航空器返航复飞
工程文件时效性无有效保证手段 维修工作无法按时实施导致航班延误
适航放行文件不够清晰准确 重要维修放行信息描述模棱两可导致
飞机非指令停场
料的因素 航材备件不足无法满足需要 无可用航材导致航空器停场
 
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第六章 ARJ21 支线客机航线维修风险评估
6. 1危险源“LEC”风险评估特点
作业条件危险性评价法,评估工作人员在具有潜在危险环境中作业的危险程 度,这种评价方法简单易行,危险程度的级别界定清晰。对于LEC风险评价法风 险值(D)的评估,由于此参数的输出结果由LEC乘积决定,所以对于此评估方法中 任何一个参数的错误估值,均会导致风险值D得到一定程度的放大。所以LEC分 析法,要求分析人员拥有缜密的评估解析能力,以及丰富的航空器维修工作经验。 另外对 LEC 分析法而言,对于安全信息的收集,危险源识别都要求极高。
LEC 法与风险矩阵相比,由于其半定性半定量的特点,其对于风险值的计算 更为精确,较为适用于航空航天技术,以及航空器维修等高技术高危险行业。
6. 2危险源“LEC”风险评估过程
LEC 作业条件危险性评价法,利用三种因素指标值的乘积来评价危险源的风 险等级。
1.L 值的判定
L 值(事故发生的可能性),界定范围如表所示:0.1-10,共7 个档位。
对于“航空器系统与部件的设计瑕疵”这一危险源,如果飞机维护手册与相 关文件不能够有效提示与控制,极易发生安装错误或其他原因导致飞机在运行中 产生故障。所以 L 值选择“6-相当可能”。
表 6-1 事故的可能性 L 值
分数值 发生的可能性
10 大于 100 次/年,完全可以预料
6 12-100 次/ 年,相当可能
3 7-11 次/年,可能,但不经常
1 1-6 次/ 年,可能性小,完全意外
0.5 1 次/2-10 年,很不可能,可以设想
0.2 1 次 /11-30 年,极不可能
0.1 小于 1 次/30 年,实际不可能
 
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2.E 值的判定
E值(暴露于风险状态的频繁程度),界定标准如表所示:0.5-10,共6个档位。 对于“航空器系统与部件的设计瑕疵”这一危险源,系统与部件的设计是其 初始适航的固有属性,如果存在瑕疵很难在短时间内得到修正。将会一直存在于 航空器运行期间,所以 E 值选择“分数值为 10,暴露频繁程度为:作业人员连续 暴露”。
表6-2暴露于风险状态的频繁程度E值
分数值 暴露于风险状态的频繁程度
10 作业人员连续暴露
6 作业人员于每天工作时间内暴露
3 作业人员每周一次暴露
2 作业人员每月一次暴露
1 作业人员每年存在几次暴露
0.5 作业人员非常罕见暴露
 
3.C 值的判定
C值(事故发生所导致的后果),判别范围如表所示:1-100,共6个档位。
对于“航空器系统与部件的设计瑕疵”这一危险源,根据最新修订的《民航 行业标准以及航空安全差错标准》,对此危险源判别界定为:航空器部件系统安 装错误存在安全隐患并起飞,属于严重维修差错,但是如果故障发生于关键系统(发 动机,飞行操纵,液压等),极易造成飞行事故,其导致的后果将不堪设想。因此 C 值应判为“100”。
表 6-3 发生事故所产生的后果 C 值
分数值 可能造成的后果
100 飞行事故:
1.人员死亡;
2.航空器损坏,所导致的修理费用超过同类型购入价格 5% 以上。
40 维修严重差错(地面事故征候)
1.因人为责任原因造成飞机 V1 后中断起飞;飞机需在最近合适机场着陆,或必 须返航、备降的情况。
2.因人为责任原因导致飞机起火,或出现烟雾、火警等情况。运行阶段,因人 为责任原因导致机上滑梯、救生船充气展开。
3.低于最低设备放行清单(MEL)、外形缺件清单(CDL)规定(包括未正确执行M 项工作)等飞机适航放行标准,飞机放行。
4.未经批准,适航指令未按规定执行。
5.飞机关键系统维修过程中漏检、漏装或错装部件飞机起飞。
6.随机设备未取下,飞机放行。
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续表 6-3 发生事故所产生的后果 C 值
分数值 可能造成的后果
40 7.机身外盖板未关闭,飞机起飞。
8.飞机上使用未经批准的航材。
9.人为责任原因导致经济损失10 万元及以上。
10.维修工作单他人代签字。
11.没有放行权的机务人员签字放行飞机,飞机起飞。
12.人为责任原因导致飞机移动过程中发生刮碰。
13.因人为责任原因造成飞机及附件失火。
14.维修工作中漏做工作单(卡)规定内容,造成后果。
15 机务人员在执行任务时,酒精浓度检测呈阳性。
16.机上应急设备失效或缺失放行飞机,导致飞机不适航。 其它严重程度接近征候或类似严重差错等级的其它不安全事件。
15 维修一般差错:
1.人为责任原因导致飞机VI内中断起飞、返航或备降。
2.因人为责任原因导致飞机滑错停机位,或导致飞机滑入停机位时,滑过机型 标示停止线2米(含)或偏离中心滑行线 2米(含)以上。
3.未按规定关闭盖板、口盖,使用锁销,飞机滑出;未按规定使用转弯销,飞 机推出。
4.因人为责任原因导致发动机吸入其他物体。
5.跟机放行人员未携带齐有效证件。
6.维修过程中因人为责任原因导致工作人员跌落电子舱。
7.维修工具丢失在飞机上,飞机起飞。
8.未按规定加注飞机燃油、液压油、滑油,需采取补救措施。在维修工作中未 正确执行工作单和EO指令。
9.飞机发生非正常位移 2米(含)以上。
10.车辆、人员与飞机抢行或擅自进入滑行道,影响飞机正常滑行。
11.机场活动区内车辆、设备不按规定停放,阻碍飞机正常滑行。
12.航线维修过程中使用不符合技术规范的工具设备。
13.因人为责任原因导致货舱门、客舱门夹带异物或未关好,飞机起飞。
14.使用超期计量器具,未造成后果。
7 一般违章事件:
1.飞机维修工作中漏做工作单规定内容,未造成后果。
2.因人为责任原因导致飞机滑入停机位时,滑过机型标示停止线 1 米以上(含), 2 米以下 ( 不含 ) 。
3.电台执照缺失或失效。
4.飞机维修中违规使用工具,未造成后果。
5.飞机发生非正常位移 1 米以上, 2米(不含)以下。
6.飞机适航证缺失或失效。
7.地面维修期间,造成飞机厨房烤箱、热水器冒烟、焦糊味。地面维修期间, 因人为责任原因导致的发动机、 APU 灭火瓶释放。
8.需跟机放行的航班漏派跟机放行人员。或人为原因造成航空器非计划停场。
9.推拖飞机时,因人为责任原因导致拖把剪切销断裂,未损伤飞机。
10.因人为责任原因导致飞机ELT非正常发射。
11.国籍登记证缺失或失效。
12.维修过程中工具丢失,未造成后果。
3 人为责任原因其它不安全事件。
未达到一般违章事件级别(含)及以上的人为责任原因其它不安全事件。
1 可忽略的损失。
 
32
4.D值的计算
危险源风险值D值的计算:LEC三个因素相乘可以得出风险值D(D=L*E*C), 范围:0.05〜10000。风险评估在计算完危险源的D值后,根据D值的大小与界定 范围确定危险源风险评估等级。对于“航空器系统与部件的设计瑕疵”这一风险 源, D=L*E*C=6*10*100=6000
表 6-4 危险源风险值 D 值
D值 危险程度 应对措施 风险等级 评价结果
DM320 极其危险 必须采取风险控制措施,并制 定应急预案以降低风险,如仍 不能降低风险则停止工作。 5 不可接受
160WD<320 重大危险 需要采取风险控制措施,并制 定应急预案以降低风险;制定 目标、指标、控制方案,限期 评估与考核。 4
70WD<160 重要危险 应制定风险控制措施,并纳入 控制规程或作业指导书,加强 培训和信息交流。 3 缓解后可接受
20WD<70 一般危险 应制定风险控制措施,并纳入 控制规程或作业指导书,并定 期进行监督审核。 2
D<20 稍有危险 做好记录并保存。 1 可以接受
 
5.风险等级评估
风险评估等级评估,主要是根据LEC三个参数的评估结果,对三者进行乘积 计算风险值D的数值,根据D值的区间范围,来判别界定相应危险源的风险等级 和危险程度。由于危险值D为6000,其结果远远高于320,按照危险值表格判别 界定为“5 级风险”。因此危险源“系统部件设计存在瑕疵”是极其危险的危险源, 对于这类危险源,A公司H分公司安全质量分部必须立即采取控制措施降低风险, 并将风险情况上报A公司质量部与SMS办公室。
6. 3危险源“LEC”风险评估结果
通过“LEC”评估过程对ARJ21支线客机所涉及到的风险源逐步评估,邀请 航空安全质量分部质量管理高级工程师利用主观评分法对各危险源进行LEC值确
33
 
定,从而计算出各危险源危害值(D值)得出风险等级,汇总各风险源风险等级与可
接受程度得到下表:
表 6-5 LEC 风险评估汇总
风险 类别 危险源 导致结果 L E C D 风险
等级 可接受 程度
人的 因素 工具管理失控 遗落在关键部位 导致航空器事故 3 6 100 1800 5
维修人员业务
技能水平有限 故障导致航
空器不适航 3 3 15 135 3 缓解后 可接受
维修人员情景
意识淡薄 导致航空器损伤 1 6 40 240 4
维修人员和飞行
人员之间沟通 不顺导致放行 标准的理解 存在不一致 机组与机务产生
矛盾导致航班 延误 3 6 7 126 3 缓解后 可接受
机的 因素 损坏/缺失的工 具设备无等效替 代方式 无法及时提供必 要工具实施相应
维修工作 3 6 7 126 3 缓解后 可接受
系统与部件设 计存在瑕疵 安装错误导致 部件离位或 出现故障 6 10 100 6000 5
工具设备设计 不符合飞机构型 影响工作效率 3 6 7 126 3 缓解后 可接受
环境
因素 库房管理存在 盲区 航材混淆导致
错误领用 1 10 15 150 3 缓解后 可接受
维修工作环境
恶劣,间隙无 适宜休息场所 疲劳作业导致维
修差错易于发生 6 6 7 252 4
法的 因素 航线工作单
存在缺陷 检查盲区导致飞
机带故障飞行 6 6 40 1440 5
工作程序导致 随机设备监控 不到位 造成航空器
返航复飞 6 6 15 540 5
工程文件时效 性无有效保证 维修工作无法按 时实施导致航班 延误 3 6 7 126 3 缓解后 可接受
适航放行文件 不够清晰准确 重要维修放行 信息描述模棱 两可导致飞机 无故停场 3 6 7 126 3 缓解后 可接受
料的 因素 航材备件不足 无法满足需要 无可用航材导 致航空器停场 6 3 7 126 3 缓解后 可接受
 
34
第七章 ARJ21 支线客机航线维修风险控制
ARJ21 支线客机航线维修风险评估工作进行完成以后,需要制定控制措施对 评估的不同等级的危险源加以控制,对于风险等级高的危险源要立即采取措施降 低风险。
7.1重大与重要危险源的判别界定
重大及重要危险源,对于航线维修的风险管理至关重要,所以对于其判别界 定必须划分明确且清晰的标准。达到或超出某个界定范围,便可直观判断为重大 或是重要危险源。对干 ARJ21 支线客机航线维修工作来说,重大危险源的判定可 依据以下原则进行:
1.航空器事故事件;
2.地面事故征候事件;
3.风险条目未采取有效的风险防控措施,但是此危险源曾经导致过地面事故征 候;
4.通过风险评估明确判别,被认定为 4级及以上的危险源。
对于如何判别界定重要危险源,应该以下面的标准与范围来进行判断:
1.严重维修差错事件;
2.风险条目未采取有效的风险防控措施,但是此危险源曾经导致过严重维修差 错;
3.通过风险评估明确判别,被认定为 3 级的危险源。
7.2ARJ21 支线客机航线维修风险控制措施
A公司H分公司ARJ21支线客机航线维修风险管理,通过每月一次召开“安 全形势分析会”。对风险控制条目的控制状态进行分析、讲评,每月对本单位的 在控风险进行回顾。
35
 
表 7-1 危险源识别排序
危险源 危害程度 风险程度
系统与部件设计存在瑕疵 6000 5
工具管理失控 1800 5
航线工作单存在缺陷 1440 5
工作程序导致随机设备监控不到位 540 5
维修工作环境恶劣,间隙无适宜休息场所 252 4
维修人员情景意识淡薄 240 4
库房管理存在盲区 150 3
维修人员业务技能水平有限 135 3
适航放行文件不够清晰准确 126 3
工具设备设计不符合飞机构型 126 3
损坏/缺失的工具设备无等效替代方式 126 3
维修人员和飞行人员之间沟通不顺,导致
放行标准的理解存在不一致 126 3
航材备件不足无法满足需要 126 3
工程文件时效性无有效保证 126 3
 
以危险源“工具管理失控”为例,由 LEC 分析法得出评估结果此风险等级为 5 级,危险程度不可接受,必须采取措施对此危险源进行控制。因此, A 公司 H 分 公司航空安全质量分部召开临时安全会议并制定了风险管控措施。
生产支援部门设备设施工程师修订“工具管理规定”,明确禁止携带并使用 非受控工具,航空安全质量分部下发警示通告进行A公司H分公司全员学习;航 空安全质量分部立即对航线中队,排故中队以及定检中队的工具管控情况与相关 措施进行检查,收缴发现的非管控工具设备并对各一线中队使用非受控工具设备 人员进行谈话教育。针对“使用非管控工具设备”的危害与严重性在次月安全形 势分析会作为专题座谈,对A公司H分公司全体维修人员进行宣传并贯彻实行。 此控制措施的施行,使得非受控工具设备的管控情况得到明显改善。
7.2.1 “系统与部件设计存在差异与瑕疵”风险控制措施
(1)系统部件的改装
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系统部件的改装与改进主要针对航线维修过程中发现的设计构型上面存在的 缺陷以及重要部位防差错设计的缺失。这些问题都会带来比较严重的后果,改装 航空器涉及系统的部件可以直接消除风险。
典型案例:某ARJ21支线客机在航线运营中曾出现2#液压系统液压油漏光, 拆除后储藏室侧壁板,发现 2#液压系统供油导管压接接头处漏油。经分析,导管 支撑间距超过规范中的推荐标准,可能导致支撑强度不足造成导管接头损坏,出 现 2#液压系统供油导管压接接头处漏油,从而导致 2#液压系统丧失功能,影响飞 机安全。
 
图7-1 ARJ21 机型 2#液压系统导管压接接头改装
 
控制措施:通过制造商下发技术文件更改液压导管走向并增加导管固定支架, 避免出现导管压接接头处漏油,提高飞机安全性。
(2)维护手册的改进
典型案例:FIM与AWM技术资料描述与实际装机情况不符,将该情况反馈 工程部门和制造商。 2021 年10 月, 某 ARJ21 飞机航前出现 APU LOW OIL PRESSURE信息。依据FIM(故障隔离手册)与AWM(线路图手册)量线发现APU滑 油压力传感器D1插头4号钉与R5插头C端之间断路。判断为APU控制电缆故 障,航材到位后测量发现新电缆该插头4号钉与C之间仍为断路,但是与B端通 路。继续排查发现装机电缆与新电缆现象一致。
控制措施:通过邮件将问题反馈制造商,制造商汇总问题编写并发布服务请 求答复单,针对反映的问题修订所涉及手册内容。
37
 
(3)使用安全检查单
使用安全检查单,是航线维修过程中避免人员技能参差不齐,情景意识强弱 不同的有效控制措施。航空器维修企业,可以根据自身航线维修所处的环境特点, 针对不同机型的设计差异,制定适合自己的各种检查单。利用结构精良操作性强 的检查单,即使缺少相关经验的工作者也能够发现检查对象是否处于安全水平。
典型案例:ARJ21支线客机关键系统设计与737NG等主力机型有较大差别。
控制措施:防止维修人员依据惯性思维进行维修工作导致航空器损伤或人身 伤害,制作《ARJ飞机航线维护关键工作安全检查单》。
关键工作维护操作安全检查单
Key maintenance job check list 重要等级.Level:
A
编号 Number: A-ARJ01 ARJ飞机航罐堆护 腿次 Edition: 01
■示 Caut i on:
ARJ飞机构型与波音、空客飞机差异较大,错误的维护方式可能导致飞机损伤或人员伤害.
人員矣求■(人员數量和责格至少满足下列 Personnel requirement (The number and qua I i f i cat i on of
personnel shall at least meet the fol lowing requi rements):
人员
PersonneI Quant ity 人貝贵格矣求 Qua1 ificat ion 主矣工作 Kain job
1名 T2 负贵现场管理及指挥、明琥人员分工、落实安全揩施
地面律修人员 按需 具有相应上岗资楼 执行航线例行■芈护工作和航筑非例行雄修工作。
安全吿诫,$廿曰caut ion :
1.ARJ飞机前球维翼、后辱襟真放出时可能与其他打开的JLfe发生干抚,导致刮琏;
2.ARJ飞机客艇门开冶现关闭过程中,有滑轨和孩餡伸出"与其他机型存在较大差异,有人员伤害的凤险"
3.ARJ飞机没有樁弯林,采用旁通电门实现飞机转驾,没有警示駅带提示,与其他机型存在校大差异,有 旁通电口设厦不到位导致的飞机播伤凤险。
4 ARJ飞机博加有RAT回收械餡,与其他机型存在較大差异,来正确使用RAT圍收赖销,有RAT意外释放 逢成的人员伤害凤险。
5.ARJ飞机发动机箪护工作,与其他机型存在较大差异,未按照手册限制执行发劝机工作,有发动机扌員伤 和人员伤害的风险.
6.ARJ飞机发动机便用的滑油与其他机型存在校大差异,严禁添加不同牌号的濟油。
检1査要点Check points
搦挥人员提裡:
飞机加油过寢中,禁止操作様、縫鼻系统
2 3#系统勤务JL板174DL开启的猜况下,禁止操作様、遂翼系统…… 开启客枪门时,滑轨和锁餡伸出,容易导致人员伤害,注意远馬域销 … 举引飞机前和率弓I飞机到住后,请瑙认设暨转弯旁逋电门敖录在正瑙 位亶
需站五在发动机上遼行高空作业时,站立■前应确定圃定并愷定保护撑 杆,注总凤励罩与反推罩承戦限啊为250 Ibm (113 kg )以 相关维修人貝各:
已确认
巳确认
已确认
辜引前确认口 列位后确认□
已确认
已确认
执行发动机滑油勤券工作时,领用“Mobil J«t Oil II”脾号的滑油…
确认上迟安全押■施已落实后,尸格扶照工柞单卡/相关施工丈件进行工作.Making sure safe measurements have been finished above mentioned> before doing job with worksheets or files.
飞机号 益署
Tai 1 Signa
number ture
 
图 7-2 ARJ21 飞机航线维护关键工作安全检查单
38
安全检查单的使用应遵守如下规定:
①在工作开始前,工作小组/人员必须逐项落实《安全检查单》的内容,并由 该项工作的指挥员或具有指挥员权限的人员签署。
②涉及团队工作中的应急预案由各单位组织人员根据其工作特点、相关手册 和技术文件制定。在从事团队工作之前,指挥员向参加此项工作的全体人员进行 应急预案的宣讲,明确分工、各司其职,确保团队工作的有组织、有秩序的进行。
③安全检查单中的个别项目不适用时(多出现在定检工作中),应在确认框内填 写 N/A 并简要注明原因。
④在执行《安全检查单》时,发问人员和回答人员必须使用《安全检查单》 中的规定用语。
⑤开/关舱门,仅限于在航线运行的飞机。针对在上客后或因故障滑回的飞机 需从外部打开舱门,其紧急滑梯可能处于预位状态(如:B-737系列飞机),为防止 外部打开舱门导致滑梯意外放出的情况适用此检查单。对于一些机型从外部打开 舱门可自动解除滑梯预位的飞机不适用本检查单。
⑥在航线涉及高空作业时,必须严格按照安全检查单执行。定检工作中涉及 高空作业时,能够对应单一工作单的情况,按航线工作执行;无法对应单一工作 单的情况,出现多地点、多人次的高空作业,各单位可自行制定安全检查单的使 用、管理、存档办法,以确保此项安全措施的有效落实和可追溯性。
⑦当一次维修或排故过程中,同一工作项目被描述在多项任务中,而此工作 项目仅仅执行一次,但所有工作单中都配发了相同的安全检查单时,维修人员应 执行安全检查单中要求的项目,但仅需签署主工卡中配发的安全检查单,其它工 卡中配发的相同的安全检查单可用“/”划掉,同时在被“/”划掉的安全检查单上 记录“已执行XX工卡中的安全检查单”并签署。
⑧《安全检查单》个别项目只需要一人工作,维修人员应先按照检查要点逐 一确认已达到安全状态,再开始按照工作单进行工作。
7.2.2“工作程序导致随机设备监控不到位”风险控制措施
ARJ21 支线客机航线维护中,航后维护工作结束需要在起落架上安装起落架 安全销,以防止航线维护过程中误操作起落架手柄导致起落架收上造成航空器触 地损伤;同时需要在机头区域的全静压探头和总温传感器上安装保护套,为冲压 空气涡轮(RAT)安装止动销防止其意外放出造成地面人员受伤。“随机设备“在便 于飞机停场维护,对机身外部关键系统起到防护作用的同时,也给 ARJ21 支线客 机航线维修工作带来诸多隐患。每日航前工作(飞机当日第一班)时,如遇突发
39
故障导致人力不足,或者由于维修人员精神涣散,极易造成飞机已经放行,但是 随机设备没有被取下的情况,或者起落架安全销没有取下,导致飞机起飞后起落 架无上收回进入起落架舱,导致航空器返航的严重不安全事件。全静压探头与总 温传感器保护套未取下会使航空器起飞后无法获得空速,高度等关键数据,为飞 机的操作驾驶带来隐患,严重甚至导致空难的发生;可以说随机设备虽小,但是 带来的安全隐患却是极大的;A公司的航线工作单虽然对随机设备的控制有明确 的条目,但是随机设备未取下导致的飞机返航事件仍时有发生。
控制措施:增加航前关键项目 (起落架安全销、 RAT 释放销、空速管套、全温 探头套等)拍照复核。关键项目的拍照复核图片中有ARJ21机型随机设备的类型和 数量,并伴随飞机识别号达到专机专控。每天维修人员取下随机设备后清点好数 目整齐放在机头区域进行拍照。图片发到办公平台群内,由当日值班领导进行复 核确认。采用这一风险控制措施建立工作流程后的一年时间内,A公司H分公司 执管的 ARJ21 支线客机,未发生一起因随机设备导致的不安全事件。
 
图 7-3 ARJ21 支线客机航前关键项目照片
 
7.2.3“航线工作单条目存在缺陷”风险控制措施
(1)重要维修工作条目/程序标注为必检条目
此项控制措施是按照Reason模型增加防护层面,技术支援部门工程师修订航 线工作单相关工作条目,对维修工作中的重要程序步骤增加必检项目。
40
航空器维修的必检项目:是指如果不正确的实施,或者没有实施相关维护工 作,会对航空器的安全适航造成威胁,对于这些重要且关键的维修条目,应当在 工作程序中标明,并规定实施这些工作的人员资格要求和程序。必检项目的实施 包括两个步骤,第一步:基本工作,包括调节、检查和功能测试。第二步:重复 检查和功能测试。必检项目与工作条目互相独立,执行该项工作的人员不能执行 该必检项目的第二次检查。必检项目的第一次调节、检查和功能测试由具有相应 授权的人员完成。第二次重复检的检查者,必须是检验人员或经质量部门授权实 施检验工作的人员。
典型案例:孔探口堵盖安装不到位,发动机热空气泄露导致发动机核心区域 损伤。
控制措施:航线维修过程中发动机孔探工作结束后,将发动机孔探口堵盖安 装过程中打保险的工作程序作为必检维修项目。
航空器运行中如果发动机叶片发生鸟击或外来物进入情况,为了检查发动机 内部的损伤情况是否符合标准,需要由无损探伤资质人员,利用专用设备对发动 机进行孔探,检查内部有无超标损伤情况,确保发动机的安全运行裕度。在发动 机孔探工作中,曾经出现过维护人员未能将孔探口堵盖安装到位并且未按要求打 保险的情况,以至于发动机运转震动导致孔探口堵盖脱落,引起发动机过热造成 损伤。作为飞机运行中的关键系统,如果运行中出现发动机故障将导致严重的安 全后果。所以必检项目,必须由工作的实施人员在工作者栏中签字,经授权的检 验人员在检查者栏中签字。适航性放行人员,在放行飞机前必须查阅工作记录签 署情况,并确认所有必检项目均已完成,经检验人员检验认可后才能放行飞机。 将孔探口堵盖打保险工序列为必检条目,能够有效降低该项危险源所引发的人为 差错。自重要维修程序设置必检项目以来, ARJ21 支线客机航线运行过程中没有 发生一起由于重要工作程序执行不到位导致的人为差错。
7.2.4“维修人员情景意识淡薄”风险控制措施
(1)航空安全警示通告
针对航线维修过程中存在的危险源,发布航空安全警示通告,是简单且有效 的风险控制措施。事故与不安全事件对于维修企业来说是概率很小的事件,但是 不同的航空公司出现产生差错的原因却出奇的相似。因此,行业内其他单位发生 相关事件后,维修企业的质量管理部门会认真分析事件原因,制定防护措施;针 对此情况发布风险警示通告是一种快速有效达到全员覆盖的控制措施。A公司H 分公司通过现代化的媒体手段,比如利用A公司微学院手机APP进行全员学习。
41
航线维修中班前会议人员比较集中,通过班前会议对警示通告进行学习,会让维 修人员印象更加深刻,做到内化于心,外化于行。
案例: 2022 年一架 ARJ21 飞机进港,接机人员执行接机前准备工作时,误 认为已摆放了轮挡、锥筒的停机线就是进港飞机停机线,没有检查机位停机线和 进港飞机机型的符合性,滑过ARJ机型停机线9米。滑过机型标示停止线2米(含) 或偏离中心滑行线 2 米(含)以上,构成维修一般差错;
控制措施:发布航空安全警示通告,要求飞机进港前,信号员必须在飞机进 港前主动与监护员交流,交流的内容应包括但不限于以下内容:(1)通过电签系统 或纸质工卡确认飞机详细型号; (2)双方站在该型号飞机所对应的停止线处确认停 止线位置。 (3)一旦自动引导系统停止工作时,监护员和信号员人工引导飞机入位 的手势。
(2)加强OJT项目与安全培训
所谓OJT,就是On the Job Training的缩写。对航空器维修企业而言,是通过 企业资质认定获得教员资格的员工对新员工进行必要的维修知识和基本技能的培 训。航线维修的OJT包括人为因素,适航法规以及飞机各系统的部件拆装与故障 排除,其特点是在具体工作中一边示范讲解,一边实践学习。如有未知之处,学 员可以现场询问。教员也可以在指导过程中发现不足和不合理之处,共同改进。 OJT 也被称为“职场培训”,是现阶段飞机航线维修工作取得机型授权,放行资 格授权不可缺少的重要环节。
安全管理培训是提高维修人员情景意识淡薄的重要手段,全体员工通过了解 公司的安全理念与政策,将安全红线意识内化于心,外化于行;从事危险品航空 运输的人员还应接受危险品的相关安全培训。
培训结束以后,进行培训有效性评估,以确定课程是否满足设定的目标。反 应层面评估:在培训实施过程中或结束时,通过调查问卷的方式,收集培训过程 中的相关信息。通过对调查问卷的分析,了解教员授课、课程设计、培训服务的 相关内容,并作为未来课程改版、教员能力提升、培训服务提高的改进依据。知 识层面评估:根据教学大纲设置的要求组织笔试、口试或实操等考核以检验培训 效果。考核后通过对试卷的分析,了解所实施的培训是否达到了预定的目标,并 作为未来课程改版的改进依据。行为层面评估:培训结束后6个月,通过参训学 员的技能掌握情况、工作绩效的变化,评价培训效果。必要时,可以使用考试的 方式。通过对评估结果的分析,改进培训设置的缺陷。
(3)人员的合理安排
航线维修工作质量与维修人员的业务能力,维护作风以及性格特征息息相关。
42
第七章ARJ21支线客机航线维修风险控制 新入职员工上进好学,态度积极但是缺乏经验,在没有独立工作能力的情况下, 需要安排其他有资格人员进行监管。资深员工经验丰富且单兵作战能力强,但是 经验主义较严重,需要安排心思缜密的员工配合辅助。做到新老搭配,工作能力、 资质与工作难度、风险相匹配。ARJ21支线客机航线维修遇到重大故障时,生产 组织者在安排工作之前,应对准备情况进行确认包括且不限于人员情况,技术资 料情况,器材情况,工具情况,支援设备情况和施工环境情况,梳理过程中可能 出现的风险点并作重点提示。
7.2.5“工具设备设计不符合飞机构型”风险控制措施
航线维修工作过程中,合适的工具设备可以确保维修质量,提高维修效率; 不匹配飞机构型的工具设备会降低维修效率,甚至造成安全隐患与航空器损伤。 例如没有尺寸合适的工作梯,维修人员就可能使用不符合要求的梯架,造成人员 摔伤或者对航空器的剐蹭。作为新入列机型, ARJ21 支线客机尺寸与系统结构与 波音737差异较大,工具设备的数量与匹配度是A公司H分公司生产支援分部面 临的棘手问题。2021年H分公司就ARJ21围绕呼和运行工具设备需求向A公司 申请预算,加大ARJ21专机专项工具设备采购。截止2022年4月,2021年A公 司 H 分公司提交申请的 ARJ21 支线客机设备采购项目已全部获得审批。
7.2.6梳理汇总风险控制措施
针对 ARJ21 航线维修各类危险源的危害程度与风险等级,梳理汇总各危险源 的控制措施如下:
表 7-2 ARJ21 支线客机航线维修风险管理控制措施
危险源 危害 程度 风险
程度 控制措施
系统与部件设计存在瑕疵 6000 5 联系制造商进行改装 编制关键项目安全检查单
工具管理失控 1800 5 生产支援部门设备设施工程师修订 “工具管理规定”,明确禁止携带并 使用非受控工具,航空安全质量分部 下发警示通告对A公司H分公司全 员宣传并贯彻实行
航线工作单存在缺陷 1440 5 技术支援工程师修订相关工作条目, 对维修工作中的重要程序步骤增加 必检项目
程序导致随机设备未取下 540 5 航前关键项目拍照反馈复核机制
43
续表 7-2 ARJ21 支线客机航线维 修风险管理控制措施
危险源 危害
程度 风险 程度 控制措施
维修人员情景意识淡薄 240 4 将风险管理纳入复训教材与新员
工 OJT 实习大纲
维修工作环境恶劣,间隙无适
宜休息场所 252 4 办公区域新增 ARJ21 值班休息室
库房管理存在盲区 150 3 修订“航材库房管理程序”,增加
ARJ21 专用库房
维修人员业务技能水平有限 135 3 将 ARJ21 检查方法和要求加入培 训大纲并定期复训
适航放行文件不够清晰准确 126 3 组织参与制造商每周一次运行协
调会
工具设备设计不符合飞机构
126 3 结合 ARJ21 实际运行情况新增工 具设备
损坏/缺失的工具设备无等效
替代方式 126 3 对经常损坏的工具普查统计,购置
备用品
维修人员和飞行人员之间沟
通不畅 126 3 每季度举行一次飞行/机务空地协
调会
航材备件不足无法满足需要 126 3 与制造商签订协议,增加航材储备
工程文件时效性无有效保证 126 3 修订“生产准备管理程序”,要求 工作包下发前,维修控制中心经理 签字确认
 
7.3风险管理记录建立
在完成针对危险源制定风险控制措施后,必须将危险源识别以及风险评估过 程中的关键信息纳入风险管理数据库中,以便后续工作中在系统层面持续开展风 险管理工作。A公司H分公司2021年所收集的全部安全信息和对应的危险源以" 风险管理记录"的形式录入A公司H分公司质量管理系统风险管理条目之中。
44
表 7-3 风险管理记录汇总表
编号 危险源描述 导致后果 L E C D 风险
等级 接受 程度 控制措施 应急响应
Q1 系统与部件设
计存在瑕疵 安装错误导致 部件离位或出 现故障 3 6 100 6000 5 1.联系制造商进行改装
2.编制关键项目安全检查单 下发工程指令对该项目进行普 查,发现缺陷停止航空器运行
D1 工具管理失控 遗落在关键部 位导致航空器 事故 3 6 100 1800 5 生产支援部门设备设施工程师 修订“工具管理规定”,明确 禁止携带并使用非受控工具,
航空安全质量分部下发警示通 告A公司H分公司全员学习 组织安排排查,现场收缴非受 控工具,责令责任人完成整改。
B6 航线工作单存
在缺陷 检查盲区导致 飞机带故障飞 行 6 6 40 1440 5 技术支援工程师修订相关工作 条目,对维修工作中的重要程 序步骤增加必检项目 立即下发风险提示对该项目进
行提示。
L1 工作程序导致 随机设备监控 不到位 造成航空器返 航复飞 6 6 15 540 5 增加航前关键项目拍照反馈复
核机制 纳入重点监控工作条目,值班
经理负责监控
R1 维修人员情景 意识淡薄 造成航空器损
1 6 40 240 4 将风险管理纳入复训教材与新 员工 OJT 实习大纲 立即召开专题座谈会,宣讲维
修工作中的安全注意事项
P2 维修工作环境 恶劣,间隙无 适宜休息场所 疲劳作业导致 维修差错易于 发生 6 6 7 252 4 办公区域新增ARJ21值班休息
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F1 库房管理存在 盲区 航材混淆,导致 错误领用 1 10 15 150 3 缓解 后可 接受 修订“航材库房管理程序”, 增加 ARJ21 专用库房 立即将已启封化工品进行重新 封装,对易混淆航材显著标明 并分区域存放
H2 维修人员业务 技能水平有限 故障导致航空 器不适航 3 3 15 135 3 缓解 后可 接受 将 ARJ21 检查方法和要求加入 培训大纲 /
 
 
续表 7-3 风险管理记录汇总表
B5 适航放行文件 不够清晰准确 重要维修放行 信息描述模棱 两可致使飞机 无故停场 3 6 7 126 3 缓解 后可 接受 组织参与制造商每周一次运行
协调会 /
D3 工具设备设计 不符合飞机构 型 影响工作效率 3 6 7 126 3 缓解 后可 接受 结合 ARJ21 实际运行情况新增 工具设备 /
D4 损坏/缺失的 工具设备无等 效替代方式 无法及时提供 必要工具设备 实施维修工作 3 6 7 126 3 缓解 后可 接受 对经常损坏的工具普查统计,
购置备用品 技术支援分部进行现存工具等
效替代评估
H4 机组与机务产 生矛盾,航班 延误 机组与机务产 生矛盾导致航 班延误 3 6 7 126 3 缓解 后可 接受 每季度举行一次飞行/机务空
地协调会 /
J2 航材备件不足 无法满足需要 无可用航材导 致航空器停场 6 3 7 126 3 缓解 后可 接受 与制造商签订协议,增加航材
储备 立即与国内运营相同机型的运
营人签订航材保障协议
B4 工程文件时效 性无有效保证 维修工作无法 在限定时间完 成导致航班延 误或非计划停 场 3 6 7 126 3 缓解 后可 接受 修订“生产计划准备程序”, 要求工作计划/停场指令下发 前,维修控制中心经理签字确 认 /
 
2022年A公司H分公司的ARJ21支线客机航线维修风险管理的实施工作将 以此次梳理的风险管理数据库为依托进行,风险管理过程中将对危险源制定的措 施进行验证。A公司H分公司航空安全质量分部负责对本单位三级(含)以上风险进 行闭环控制,A公司SMS办公室应对各单位四级(含)以上风险进行状态监控并督 促整改。如风险控制措施未能达到有效控制风险的目的,应马上重新启动危险源 识别工作,评估制定新的控制措施。
A公司H分公司通过月度安全形势分析会等形式对风险控制项目的控制状态 进行分析、讲评。对在控风险定期回顾:基于发生的不安全事件等安全保证数据, 每月对本单位的在控风险进行回顾,如发现有新增风险或风险控制措施无效的情 况,重新评估、及时修订风险条目、风险等级和控制措施;如经评估在控风险已 得到有效缓解,也可进行风险降级或从在控风险清单中移除该项风险。各单位对 在控风险回顾后,如在控风险清单内容发生变化,及时上报公司 SMS 办公室。公 司 SMS 办公室负责对公司的关键风险进行定期回顾。
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第八章 总结
A公司H分公司目前与中国商飞已经建立了有关ARJ21支线客机机型的交流 互动平台,该平台不仅能解决运行中出现的问题,同时也是信息问题的反馈平台, 即有利于及时解决实际运行中的问题,又可以反馈 ARJ21 支线客机设计制造中存 在的缺陷,为国产民用客机提供数据支持,助力国产民机翱翔蓝天。
2021年是A公司H分公司运行ARJ21支线客机的元年,在风险管理体系所 有成员的不懈努力之下,采用程序化的风险管理全过程,使飞机航线维修体系顺 畅运行并实施高效的风险管理活动。针对ARJ21支线客机航线维修工作,A公司 H分公司识别多项危险源,通过风险评估制定了相关风险控制措施。正是由于 ARJ21 全体维修人员的不懈努力,从2020年呼和浩特白塔机场首次验证飞行,到 2021 年转场围绕呼和浩特运行, ARJ21 支线客机航线维修工作中未发生一起人为 原因造成的严重维修差错以及地面事故征候。
总之, ARJ21 支线客机航线维修风险管理的深入研究,有助于保证 ARJ21 支 线客机安全飞行,将为 C919 等国产大飞机的发展打好基础积累经验;有助于国产 民用客机制造的发展,是对国产大飞机翱翔蓝天政策的有力支持;有助于A公司 稳步提升自身实力,是对其迈向世界一流维修企业的强力抓手。
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